Pobierz kartę zgłoszenia - Przedszkole Miś Uszatek we Wrześni

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
na zajęcia :FERIE Z MISIEM USZATKIEM
…………………………………………………………………………………………
Przedszkole Niepubliczne „Miś Uszatek” ul. Kilińskiego 9
I.
INFORMACJE O DZIECKU
1. Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ..............................................................................................................
3. Adres zamieszkania .......................................................................... tel. ......................................
4. Szkoła/przedszkole gdzie dziecko uczęszcza ……………………………………………………
5. Deklarowany wariant pobytu dziecka w przedszkolu (zaznacz właściwe):
wariant I - 100,00 zł (1 tydzień; 3 posiłki) ……………………………………………………...

(data wybranego tygodnia)

wariant II - 80,00 zł (1 tydzień do 12/30; dwa posiłki) ……………..............................
(data wybranego tygodnia)
II. INFORMACJE O RODZINIE

Dane dotyczące rodziców / opiekunów
MATKA
OJCIEC
Imię i nazwisko
Pesel rodzica
Adres e-mail
Telefon kontaktowy

Ważne informacje o dziecku: (np. specjalna dieta, uczulenia, przyzwyczajenia, inne…)
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Dane dotyczące osób upoważnionych do odbioru dziecka z placówki (wpisać osoby poza
rodzicami):
Imię i nazwisko


Stopień
pokrewieństwa
Nr dowodu osobistego
Nr telefonu
Oświadczamy, że bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka od chwili
odebrania go z placówki przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę.
Oświadczam/y, że zobowiązujemy się do poniesienia kosztów pobytu dziecka w przedszkolu zgodnie z
wybranym wariantem.
.....................................................................................................................................................................................
podpisy rodziców/rodzica
Września, dn. ……………………………