IMIĘ NAZWISKO MIEJSCOWOŚĆ KOD POCZTOWY ULICA NR

POLSKIE TOWARZYSTWO HISTORYCZNE
ODDZIAŁ W POZNANIU
DANE PERSONALNE
IMIĘ
MIEJSCOWOŚĆ
NAZWISKO
KOD POCZTOWY
NR DOMU / MIESZKANIA
ULICA
ADRES DO KORESPONDENCJI / JEŻELI JEST INNY OD ZAMIESZKANIA
MIEJSCOWOŚĆ
KOD POCZTOWY
NR DOMU / MIESZKANIA
ULICA
TELEFON
E-MAIL
DATA URODZENIA
MIEJSCOWOŚĆ URODZENIA
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w deklaracji tylko dla potrzeb statutowej
działalności Polskiego Towarzystwa Historycznego (zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o Ochronie danych
osobowych Dz. U. Nr 133, poz. 833).
______________________________
DATA / PODPIS
WNIOSEK O PRZYJĘCIE
Proszę o przyjęcie mnie w poczet Członków Polskiego Towarzystwa Historycznego
Oddział w Poznaniu
PODPIS
DATA
CZŁONKOWIE WPROWADZAJĄCY
Imię i nazwisko
PODPIS
Imię i nazwisko
PODPIS
DECYZJA O PRZYJĘCIU
Decyzją Zarządu Polskiego Towarzystwa Historycznego oddział w Poznaniu
przyjęty(a) w poczet Członków w dniu_____________________
_____________________________
PODPIS PREZESA PTH ODDZ. POZNANIU
______________________________________
PODPIS SEKRETARZA PTH ODDZ. W POZNANIU
POLSKIE TOWARZYSTWO HISTORYCZNE oddział w POZNANIU
Collegium Historicum UAM ul. Umultowska 89D 61-614 Poznań [email protected]
www.pth-poznan.pl