Wniosek o wydanie zgody na użycie nagłośnienia

Załącznik nr 2 do procedury SA-41
Referat Handlu i Usług Wydziału Spraw Administracyjnych Urzędu Miasta Krakowa
tel.: 12 616 9315, fax:12 616 9327
WNIOSEK
o wydanie zgody na użycie nagłośnienia
1. Nazwa imprezy, przedsięwzięcia:
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2. Odpowiednio:
1) Imię/imiona, nazwisko/a Przedsiębiorcy/ów: ........................................................................................................
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Adres zamieszkania/zakładu głównego: ....................................................................................................................
kod: ..............................................................
2) Pełna nazwa Przedsiębiorcy/ów/instytucji:
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Adres siedziby: ..........................................................................................................................................................
kod: ..............................................................
3) Imię/imiona, nazwisko/a osoby fizycznej niebędącej Przedsiębiorcą:
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Adres zamieszkania: ..................................................................................................................................................
kod: ..............................................................
PESEL: ........................................................
3. Adres do korespondencji: ......................................................................................................................................
kod: ..............................................................
4. Numery telefonów: stacjonarnego: ............................................... komórkowego: ..............................................
5. Fax: ..........................................................6. Lokalizacja:
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(w załączeniu jednoznaczna lokalizacja źródeł dźwięku i ich opis zaznaczone na wyrysie z ewidencji gruntów, mapie sytuacyjnej
lub szkicu)
7. Planowany czas nagłośnienia (odpowiednio):
a) w dniu: .......................................... od godziny: ................................ do godziny: ................................
b) w dniach: .................................................................... w godzinach: .....................................................................
8. Natężenie dźwięku w dB (w odległości od źródła dźwięku):
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9. Imię, nazwisko osoby odpowiedzialnej za nadzór nad prawidłowym nagłośnieniem:
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data: ..............................
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podpis/y wnioskodawcy/ów