kwestionariusz osobowy

Załącznik nr 2a
Dane osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą
DANE OSOBY FIZYCZNEJ PROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ
realizowane w ramach Projektu „Akademia Budownictwa – profesjonalne studia podyplomowe dla inŜynierów budownictwa”
Projekt
„Akademia
Budownictwa
–
profesjonalne
studia
podyplomowe
dla
inŜynierów
budownictwa”
współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki,
Priorytetu II . Rozwój zasobów ludzkich i potencjału adaptacyjnego przedsiębiorstw oraz poprawą stanu zdrowia osób
pracujących, Poddziałania 2.1.1 , Rozwój kapitału ludzkiego w przedsiębiorstwach.
Dane osobowe:
Imię (imiona)
Nazwisko
Płeć 1
Niepełnosprawność1
Kobieta MęŜczyzna Tak Nie Tak Nie Data i miejsce urodzenia
PESEL
Opieka nad dziećmi do
lat 7 lub opieka nad
osobą zaleŜną
1
Projekt „Akademia Budownictwa – profesjonalne studia podyplomowe
dla inŜynierów budownictwa” współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu II, Poddziałania 2.1.1 Rozwój kapitału
ludzkiego w przedsiębiorstwach.
Załącznik nr 2a - Strona 1 z 3
Dane kontaktowe:
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Obszar miejski Obszar 1
(Gminy miejskie i miasta powyŜej 25 tyś. mieszkańców)
Obszar wiejski (Gminy wiejskie, gminy wiejsko-miejskie i miasta do 25 tyś. mieszkańców)
Województwo
Powiat
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
Adres poczty
elektronicznej (e-mail)
Projekt „Akademia Budownictwa – profesjonalne studia podyplomowe
dla inŜynierów budownictwa” współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu II, Poddziałania 2.1.1 Rozwój kapitału
ludzkiego w przedsiębiorstwach.
Załącznik nr 2a - Strona 2 z 3
Dane dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej 3
Przedsiębiorstwo zalicza się do sektora 1,2:
samozatrudniony *
średnie przedsiębiorstwo
mikroprzedsiębiorstwo
duŜe przedsiębiorstwo
małe przedsiębiorstwo
Nazwa firmy
NIP
REGON
Numer w rejestrze
Numer PKD
Województwo
Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica
Numer budynku
Numer lokalu
Telefon kontaktowy
Fax
…………………………
miejscowość i data
………………………
pieczęć firmowa
………………………
podpis przedsiębiorcy
1
Wskazać właściwe
NaleŜy określić zgodnie z Rozporządzeniem WE 364/2004. Pomoc stanowi klasyfikator dostępny na http://www.parp.gov.pl/kwalifikator/index.html
3
NaleŜy podać dane zamieszczone w zaświadczeniu EDG lub KRS
* osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą nikogo nie zatrudniająca
2
Projekt „Akademia Budownictwa – profesjonalne studia podyplomowe
dla inŜynierów budownictwa” współfinansowany jest z Europejskiego Funduszu Społecznego w
ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytetu II, Poddziałania 2.1.1 Rozwój kapitału
ludzkiego w przedsiębiorstwach.
Załącznik nr 2a - Strona 3 z 3