zgoda rodziców/opiekunów prawnych na udział dziecka w

ZGODA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH NA UDZIAŁ DZIECKA
W WYCIECZCE SZKOLNEJ ZESPOŁU SZKÓŁ CHEMICZNYCH W BYDGOSZCZY
Ja/My niżej podpisan(y/i): ……………………………………………………………………….. wyrażam/y
(imię i nazwisko rodzica / rodziców lub opiekuna prawnego /opiekunów prawnych)
zgodę na udział …………………………………………………………….….… w wycieczce szkolnej do
(imię i nazwisko ucznia / uczennicy)
………................................................................................................................................................................
...................................................... , która odbędzie się w dniu/dniach …….................................................. ,
oraz stwierdzam/y, że syn/córka jest zdrowy/zdrowa i może uczestniczyć w wyżej wymienionej
wycieczce/imprezie. Jednocześnie przyjmuję/przyjmujemy pełną odpowiedzialność za dotarcie syna/córki
na miejsce zbiórki przez wyjazdem/wyjściem oraz z miejsca rozwiązania wycieczki/imprezy.
Wyjazd/wyjście : data:……………. ; godz. ………… Miejsce: ………………………………….………..
Zakończenie
: data:……………. ; godz. ………… Miejsce: ………………………….………………..
Syna/córkę odbiorę osobiście / Przyjmuję pełną odpowiedzialność za samodzielny powrót syna/córki.
(niewłaściwe skreślić)
Wyrażam/y zgodę na podejmowanie przez kierownika lub opiekuna wycieczki decyzji związanych
z leczeniem, hospitalizacją i zabiegami operacyjnymi w przypadku zagrożenia zdrowia lub życia mojego
dziecka w czasie trwania wycieczki.
Informacje o synie/córce, które powinien znać organizator wycieczki (alergie, zażywane leki, uczulenia
pokarmowe itp.): ……………………………………………………………………………………………...
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Oświadczam/y, że zwrócę/zwrócimy koszty ewentualnych szkód materialnych spowodowanych przez
moje dziecko, wynikających z nieprzestrzegania regulaminu wycieczki oraz, że w przypadku gdyby mój
syn/córka sprawiał/a trudności wychowawcze na wycieczce, zostanie zabrany/zabrana do domu na własny
koszt, jeżeli taka będzie decyzja kierownika wycieczki.
Telefon/y kontaktowy rodzica/opiekuna ………………………………………………………………… .
Czytelny podpis/y:
...........................................................................
Data złożenia podpisu: ……………………………....…………………
druk ZSCh (2011)