formularz cenowy
Transkrypt
formularz cenowy
załącznik nr 2 do SIWZ nr SPZOZ/PN/22/2013 - formularz cenowy przedmiotu zamówienia UWAGA : W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” Zadanie 1 – Filmy do mammografii uczulone na światło zielone Lp Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość 1. Filmy do mammografii 18x24 op.100 szt. opak. 50 2. Filmy do mammografii 24x30 op.100 szt. opak. 15 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ ..................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/22/2013 Strona 1 z 3 Zadanie 2 – Filmy RTG uczulone na światło niebieskie Lp Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Ilość 1. Filmy RTG 15 x 40cm op.100 szt. opak. 20 2. Filmy RTG 20 x 40cm op.100 szt. opak. 25 3. Filmy RTG 18 x 24cm op.100 szt. opak. 80 4. Filmy RTG 24 x 30cm op.100 szt. opak. 120 5. Filmy RTG 30 x 40cm op.100 szt. opak. 70 6. Filmy RTG 35 x 35cm op.100 szt. opak. 90 7. Filmy RTG 35 x 43cm op.100 szt. opak. 120 Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/22/2013 Strona 2 z 3 Zadanie 3 – Wywoływacz i utrwalacz RTG Lp 1. 2. Nazwa Nazwa handlowa produktu oferowanego jm Wywoływacz do obróbki automatycznej opak. 20% roztwór roboczy (20 litrów) Wywoływacz do obróbki automatycznej – opak. mammografia KODAK (20 litrów) Ilość Cena jednost netto Cena jednostk brutto Wartość netto Stawka VAT Wartość brutto Producent 130 20 20% roztwór roboczy 3 4 Utrwalacz do obróbki automatycznej opak. 20% roztwór roboczy (20 litrów) Utrwalacz do obróbki automatycznej – opak. mammografia KODAK (20 litrów) 130 20 20% roztwór roboczy Razem: W przypadku nie wypełnienia kolumny ,,nazwa produktu oferowanego, przyjmuje się iż zaoferowano produkt, który widnieje w kolumnie „nazwa towaru” ........................., DNIA ................ .................................................... (podpis osoby – osób uprawnionych do składania oświadczeń woli wraz z pieczątką imienną) SPZOZ/PN/22/2013 Strona 3 z 3