Od szeregu lat obserwuje się tendencję do wzrostu liczby

DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA
Prof. dr hab. n. med. Jan Kanty Kulpa
Od szeregu lat obserwuje się tendencję do wzrostu liczby wykonywanych badań laboratoryjnych jak i
znacznego rozszerzenia ich zakresu. Ten postęp jest pochodną z jednej strony rozwoju szeregu
dziedzin medycyny doświadczalnej, takich jak biologia molekularna, immunologia, genetyka, efektem
opracowania i wdrożenia do praktyki szeregu nowych, wysoce czułych technologii i metod
pomiarowych, znacznego stopnia automatyzacji procesu analitycznego, ukształtowania się zasad
dobrej praktyki laboratoryjnej (GLP), a z drugiej strony jest konsekwencją dynamicznego rozwoju
medycyny klinicznej oraz wyraźnie zaznaczających się w szeregu jej dziedzinach tendencji do
personalizacji metod terapii.
W Polsce działa ok. 2100 - 2200 medycznych laboratoriów diagnostycznych, o znacznym
zróżnicowaniu pod względem zakresu oraz ilości wykonywanych badań jak i liczebności personelu
fachowego. Informacje przekazywane przez niektórych konsultantów wojewódzki w dziedzinie
diagnostyki laboratoryjnej pozwalają przypuszczać, że poza w/w rejestrami może pracować jeszcze
ok. 2 - 3 % laboratoriów diagnostycznych. Są to w przeważającej mierze placówki małe, zatrudniające
1 – 3 pracowników fachowych. Część z nich stanowią laboratoria organizowane przez lub we
współpracy z lekarzami rodzinnymi.
Z pewnym prawdopodobieństwem można oszacować, że laboratoria „duże” tj. zatrudniające ponad 20
diagnostów laboratoryjnych i techników analityki stanowią ok. 15- 20 % wszystkich zarejestrowanych
laboratoriów. Laboratoria „średnie” tj. zatrudniające 10 – 20 diagnostów laboratoryjnych i techników
analityki stanowią ok. 25- 30 % wszystkich zarejestrowanych laboratoriów. Laboratoria „małe” tj.
zatrudniające 2 – 9 diagnostów laboratoryjnych i techników analityki stanowią ok. 50 – 60 %.
Stopniowo maleje odsetek laboratoriów małych niektóre z bardzo małych laboratoriów stają się tylko
punktami pobrań materiału do badań. Wzrasta natomiast udział laboratoriów dużych i nawet bardzo
dużych. Te przemiany wynikają m.in ze zmian w formie prawnej funkcjonowania laboratoriów.
Wzrasta liczba laboratoriów pracujących w niepublicznych zakładach opieki zdrowotnej jak i
przejmowanych przez różne korporacje na zasadach „outsourcing”, czy umów dzierżawnych. Efekty
tych działań trudne są do jakiejś generalnej oceny, w szeregu przypadków przynosi to szpitalom, czy
innym publicznym zakładom opieki zdrowotnej wymierne obniżenie kosztów badań, przy
zachowanym lub nawet wyższym poziomie ich jakości, ale zazwyczaj te oszczędności mają miejsce
głównie w pierwszym okresie po zmianie statusu prawnego, natomiast w późniejszym czasie często
dochodzi do obniżenia jakości wyników badań i stopniowego wzrostu kosztów ich wykonywania.
Poziom wyposażenia polskich medycznych laboratoriów diagnostycznych w zakresie aparatury
pomiarowej jak i używanych w badaniach zestawów odczynnikowych nie odbiega zasadniczo od
1
przeciętnego poziomu europejskiego. Na podkreślenie zasługuje dbałość o utrzymanie dobrego stanu
technicznego aparatury pomiarowej.
Ocenia się, że pod względem liczby wykonywanych badań w porównaniu do innych krajów Europy
sytuacja w Polsce nie jest zadowalająca. W przeliczeniu na jednego mieszkańca wykonuje się ok. 2 –
4 krotnie mniej badań laboratoryjnych aniżeli w większości z tych krajów. Dotyczy to szczególnie
badań laboratoryjnych realizowanych w zakresie, szeroko pojmowanej profilaktyki zdrowotnej,
podstawowej opieki zdrowotnej. Przyczyny tej sytuacji są złożone. Niewątpliwie wpływ na tę sytuacje
ma niski poziom oświaty zdrowotnej społeczeństwa, ale również niskie nakłady finansowe, brak
wyraźnego sprecyzowania form finansowania badań w ramach kontraktów zawieranych przez
Narodowy Fundusz Zdrowia zarówno w ramach podstawowej opieki zdrowotnej jak i ambulatoryjnej
opieki specjalistycznej oraz leczenia szpitalnego. O ile jeszcze Ustawa o Narodowym Funduszu
Zdrowia przewiduje w odniesieniu do podstawowej opieki zdrowotnej przeznaczenie 15% stawki
kapitacyjnej na badania diagnostyczne, w tym również na badania laboratoryjne, to w pozostałych
działach nakłady na badania laboratoryjne pozostają jednym z anonimowych elementów składowych
procedur medycznych. Tej anonimowości badań laboratoryjnych sprzyja brak w wielu dziedzinach
rekomendacji/standardów określających jakie badania i na jakim etapie postępowania klinicznego
powinny być wykonywane.
Wśród personelu fachowego medycznych laboratoriów diagnostycznych można wyodrębnić dwie
grupy:
•
diagnostów laboratoryjnych (wg Ustawy o diagnostyce laboratoryjnej, Dz.U.01.100.1083, art
6 pkt. 1 grupa pracowników z wyższym wykształceniem - osoby po kierunku analityka
medyczna, osoby po studiach wyższych na kierunku: biologia, farmacja, chemia,
biotechnologia, weterynaria które ukończyły dwuletnie studia podyplomowe i zdały egzamin
oraz lekarzy od których wymagane jest również ukończenie tego samego rodzaju studiów
podyplomowych
•
technicy analityki – ze względu na likwidacje pomaturalnych szkół zawodowych, grupa ta
ulega stopniowo likwidacji z powodu braku napływu nowych kadr.
Ustawa o diagnostyce laboratoryjnej z dnia 27 lipca 2001 r. (Dz.U.01.100.1083. z późniejszymi
zmianami) jak i Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i
uzyskiwania tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych (Dz.U. 04.126.1319 z późniejszymi
zmianami)
unormowały
zasady
uzyskiwania
specjalizacji
przez
większość
diagnostów
laboratoryjnych. Odrębne przepisy dotyczą uzyskiwania specjalizacji w dziedzinie diagnostyki
laboratoryjnej przez lekarzy.
Ponieważ z okresu poprzedzającego wprowadzenie w/w przepisów pozostała grupa pracowników
laboratoriów, którzy wcześniej otworzyli specjalizację II stopnia to wśród osób zgłaszających się do
egzaminów specjalizacyjnych można wyróżnić trzy grupy:
2
•
diagnostów laboratoryjnych realizujący specjalizację według „starego” trybu, którzy w latach
dziewięćdziesiątych uzyskali specjalizację I stopnia i otworzyli specjalizację II stopnia w
zakresie diagnostyki laboratoryjnej/analityki medycznej. Osoby należące do tej grupy odbyły
wymagane wówczas szkolenia, ale z różnych względów po ich zakończeniu nie przystąpiły do
egzaminów na II stopień specjalizacji i dopiero obecnie decydują się na ich zdawanie, mając
ustawowo zapewnioną taką możliwość do 31 grudnia 2009 r. (par. 36. pkt 1. Dz.U. 04.43.408
z poź. zm.)
•
diagności laboratoryjni, realizujący jednostopniową specjalizację z laboratoryjnej diagnostyki
medycznej według „nowego” trybu. Obecnie wśród przystępujących do egzaminów
przeważają diagności, którzy w momencie wejścia w życie wymienionych wcześniej
przepisów posiadali specjalizacje I stopnia i uzyskali prawo odbycia stażu specjalizacyjnego w
okresie skróconym do 2 lat (par. 3. pkt 2. ust.3. Dz.U.04.43.408). Pierwsi, nieliczni, diagności
laboratoryjni należący do tej grupy przystąpili do egzaminu w sesji wiosennej 2008 r., w sesji
jesiennej 2008 r. było ich 54, a chęć zdawania egzaminu w sesjach wiosna i jesień 2009 r.
zgłosiło blisko 300 osób, a do egzaminu przystąpiło ok. 230 osób.
•
lekarze realizujący specjalizację z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej na zasadach
określonych Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie
specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz.U. 05.213.1779). Jest to nader nieliczna grupa –
do kolejnych sesji egzaminacyjnych zgłasza się tylko kilku lekarzy. Niepokój budzi fakt małej
liczby lekarzy podejmujących specjalizację z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej. W
znacznej mierze ta sytuacja jest następstwem obowiązujących w tym zakresie przepisów
prawnych. Wymogi odnośnie kierownika specjalizacji i miejsc, w których może ona być
realizowana, utrudniają podejmowanie tej specjalizacji (Dz.U.05.213.1779). Ponadto czas
specjalizacji z diagnostyki laboratoryjnej dla lekarzy wynosi 5 lat, zaś dla pozostałych
diagnostów laboratoryjnych 4 lata. W chwili obecnej czynnych zawodowo jest 186 lekarzy
posiadających specjalizację z diagnostyki laboratoryjnej, przy czym są to w większości osoby
po 65 roku życia (107), zatrudnione w laboratoria w niepełnym wymiarze godzin pracy.
Biorąc pod uwagę liczbę i wielkość istniejących laboratoriów diagnostycznych, obecną liczbę osób
posiadających specjalizację, a także proces naturalnej wymiany kadr można oszacować, ze dla
zapewnienia obsady specjalistów zgodnej z obowiązującymi przepisami w medycznych laboratoriach
diagnostycznych powinno być zatrudnionych ok. 3000 specjalistów z zakresu diagnostyki
laboratoryjnej, a jest ich obecnie 960.
Oszacowanie docelowej liczby diagnostów laboratoryjnych posiadających specjalizację z dziedziny
laboratoryjnej diagnostyki medycznej
3
Województwo
Liczba
Liczba diagnostów
Docelowa liczba
„pełnoprofilowych”
laboratoryjnych
specjalistów
medycznych
posiadających tytuł
laboratoriów
specjalisty
diagnostycznych
1. Dolnośląskie
200
75
200 - 230
2. Kujawsko-pomorskie
105
60
120 - 140
3. Lubelskie
140
52
180 - 200
4. Lubuskie
60
22
80 - 90
5. Łódzkie
130
110
170 - 200
6. Małopolskie
160
80
210 - 240
7. Mazowieckie
280
170
370 - 410
8. Opolskie
60
17
80 - 90
9. Podkarpackie
105
25
120 - 140
10. Podlaskie
60
60
80 - 90
11. Pomorskie
85
75
120 - 140
12. Śląskie
300
45
390 - 420
13. Świętokrzyskie
80
18
120 - 130
13. Warmińsko-mazurskie
70
36
90 - 100
14. Wielkopolskie
240
80
320 - 340
16. Zachodniopomorskie
90
35
120 - 140
2165
960
2780 - 3100
RAZEM
Według danych KIDL jest ok. 2500 diagnostów laboratoryjnych posiadających specjalizację I stopnia,
z których tylko część (ok. 1000) podjęła specjalizację z laboratoryjnej diagnostyki medycznej w trybie
skróconym do 2 lat. Jeżeli pozostali podjęliby tę specjalizację, to przy obowiązujących przepisach
odnośnie uzyskiwania specjalizacji (Dz.U. 04.126.1319 z póź.zm.), w okresie 5 - 7 lat wydaje się
możliwym zapewnienie kadry specjalistów zgodnej z przedstawionym oszacowaniem. Pozostaje
natomiast otwartym problem lekarzy posiadających specjalizację z diagnostyki laboratoryjnej. Z
założenia powinni oni stanowić ok. 10 – 15 % specjalistów z dziedziny diagnostyki laboratoryjnej
zatrudnionych w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Specjalizację z tej dziedziny podejmują
jednak tylko pojedyncze osoby.
Zgodnie z przepisami Ustawy o diagnostyce laboratoryjnej (Dz.U.01.100.1083 z póź. zm.) jak i
rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 16 kwietnia 2004 r. w sprawie specjalizacji i uzyskiwania
4
tytułu specjalisty przez diagnostów laboratoryjnych (Dz.U.04.126.1319 z póź. zm.) specjalizację
jednostopniową z laboratoryjnej diagnostyki medycznej mogą prowadzić szkoły wyższe, które
prowadzą studia na kierunku analityka medyczna. Obecnie tę specjalizację prowadzi 10 szkół
wyższych a być może w niedalekiej przyszłości działalność w tej sferze podejmie następna uczelnia.
Udział w szkoleniach i kursach kierunkowych jest odpłatny. Jak wykazują wyniki egzaminu
specjalizacyjnego,
zwłaszcza
testowego,
poziom
edukacji
w
poszczególnych
uczelniach
prowadzących specjalizacje jest zbliżony. Dotychczasowe doświadczenia wskazują, że w 2010 r.
konieczna będzie nowelizacja programu specjalizacji, zwłaszcza dotycząca czasu trwania
niektórych staży kierunkowych, a także zakresu zagadnień omawianych na niektórych
kursach kierunkowych.
Do najważniejszych działań w zakresie organizacji medycznej diagnostyki laboratoryjnej,
których podjęcie mogłoby mieć istotny wpływ na dalszy rozwój tej dziedziny można zaliczyć:
1. Rozwiązanie problemów finansowania badań laboratoryjnych – określenie wielkości
nakładów i zasad ich rozdziału. Optymalnym rozwiązaniem wydaje się kontraktowanie
pakietów badań laboratoryjnych o strukturze dostosowanej do potrzeb podstawowej opieki
zdrowotnej jak i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej i świadczeń szpitalnych. Pakiet
podstawowy mogłyby stanowić badania ujęte w wykazie badań do realizacji w ramach
podstawowej opieki medycznej. Pakiety badań laboratoryjnych przeznaczonych dla
ambulatoryjnej opieki specjalistycznej powinny obejmować badania dostosowane do
poszczególnych specjalności klinicznych. Gdyby te pakiety miały swoją wycenę i były
przedmiotem kontraktacji przez NFZ nie dochodziłoby do sytuacji dokonywania pozornych
oszczędności poprzez ograniczanie liczby lub zaniechanie wykonywania badań w sytuacjach
gdy ich wyniki mogą wnosić informacje pomocne w ocenie stanu zdrowia pacjentów, ocenę
reakcji chorych na stosowane leczenie, kontrole chorych celem wczesnego wykrycia
ewentualnych powikłań lub nawrotu choroby.
2. W świetle przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie standardów jakości w
medycznych laboratoriach diagnostycznych i mikrobiologicznych (Dz.U.06.61.435 z póź. zm)
koniecznym wydaje się być zorganizowanie systemu kontroli laboratoriów z udziałem
przedstawicieli nadzoru specjalistycznego i przedstawicieli płatnika, czyli Narodowego
Funduszu Zdrowia. Z założenia kontrole prowadzone przez wizytatorów Krajowej Izby
Diagnostów
Laboratoryjnych
dotyczą
tylko
wykonywania
czynności
diagnostyki
laboratoryjnej przez poszczególnych diagnostów. Obecna niezadowalający niekiedy poziom
wiarygodności wyników badań, wykonywanych zwłaszcza przez małe laboratoria, jest
przyczyną zbędnego powtarzania podstawowych badań laboratoryjnych przy kierowaniu
pacjenta przez lekarza POZ do poradni specjalistycznych czy leczenia szpitalnego. Powstaje
5
problem stworzenia jakiegoś systemu certyfikacji laboratoriów diagnostycznych w weryfikacji
uzyskiwanych certyfikatów.
3. Nowelizacja
przepisów
dotyczących
specjalizacji
z
dziedziny
diagnostyki
laboratoryjnej dla lekarzy i ujednolicenie programów specjalizacji dla lekarzy i
diagnostów laboratoryjnych.
4. Rozważenie sprawy przynajmniej częściowego pokrywania kosztów specjalizacji dla
diagnostów laboratoryjnych, która obecnie realizowana jest na zasadach odpłatności. Przy
niskich uposażeniach pracowników laboratoryjnych opłaty te (rzędu 4000 – 6000zł) stanowią
znaczne obciążenie finansowe
5. Opracowanie wykazu „unikalnych/rzadkich” badań laboratoryjnych i laboratoriów je
wykonujących.
6