Formularz zgłoszenioa do programu

Załącznik nr 4 do Umowy ubezpieczenia nr CO/1/11 posiadaczy DOCTOR’S TRAVEL CARD z dnia 13.05.2011 r.
UBEZPIECZAJĄCY : APRIL Polska Service Spółka z o.o. 00-833 Warszawa, ul. Sienna 73
WNIOSEK o wydanie karty DOCTOR’S TRAVEL CARD
Okres ważności karty
Od: ………………..
Do: …………………..
Wypełnia Wnioskujący (DRUKOWANYMI LITERAMI)
Ubezpieczony / Ubezpieczający
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Miejsce urodzenia
PESEL
Adres stałego zameldowania:
Kod
Ulica
miejscowość
nr mieszkania
nr domu
Tel komórkowy
Tel
Email
adres do korespondencji (jeśli inny niż stałego zameldowania) :
Jestem
□
osobą w przedziale wieku 29-60 lat
□
uczniem, studentem
Nazwa uczelni/szkoły
Dodatkowe rozszerzenie
Wybieram dodatkowo rozszerzenie DOCTOR TRAVEL CARD o podróże do USA i Kanady
□
1. Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą, wyrażam zgodę na ich przetwarzanie przez
APRIL Polska Service Sp. z o.o. zgodnie z przepisami Ustawy o ochronie danych osobowych oraz
udostępnianie ich TU Europa S.A. celem prawidłowego wykonania zawartej umowy
ubezpieczenia*. Dane te podaję dobrowolnie i przysługuje mi prawo wglądu i modyfikacji danych.
2. Zapoznałem się z warunkami ich ubezpieczenia DOCTOR’s TRAVEL CARD i wyrażam na nie
zgodę.
3. Upoważniam każdego lekarza do udzielenia TU Europa S.A. informacji o stanie mojego zdrowia
oraz do udostępnienia dokumentacji dotyczącej przebiegu mojego leczenia, koniecznej do
rozpatrzenia roszczenia o wypłatę świadczenia.
Deklaruję i potwierdzam odbiór Certyfikatu nr ……………………….
DOCTOR’S TRAVEL CARD
Data …………..………………….
wraz z Warunkami Ubezpieczenia
Podpis ……………………………………………….