Oświadczenie Inwestor Prywatny Osoba Fizyczna

Załącznik nr 6(i) Oświadczenie Inwestora (osoba fizyczna)
1
Imię i nazwisko:
Adres zamieszkania:
- kraj:
- miejscowość:
- ulica:
- numer domu / lokalu:
- kod pocztowy:
Numer dowodu osobistego lub numer
paszportu:
Dane kontaktowe:
- telefon:
- adres e-mail:
(dalej jako: „Inwestor Prywatny”)
OŚWIADCZENIE INWESTORA PRYWATNEGO2
Ja, niżej podpisany/a, działając jako Inwestor Prywatny, niniejszym oświadczam, że:
1. Status i umocowanie Inwestora Prywatnego
1.1. posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i umocowanie do wniesienia wkładu
prywatnego w deklarowanej wysokości.
1.2. 3A) Wykonanie zobowiązania do wniesienia wkładu prywatnego nie jest zależne od uzyskania
przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub rejestracji przez
jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek innym organ
oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub
porozumienia).
B) Poza wymienionymi poniżej do zobowiązania się do wniesienia wkładu prywatnego nie jest
wymagane uzyskanie przeze mnie jakiejkolwiek zgody, zatwierdzenia, zawiadomienia lub
rejestracji przez jakikolwiek organ administracji publicznej, samorządowej lub jakikolwiek
1
Do wypełnienia dane Inwestora Prywatnego.
W przypadku gdy w ramach Oferty został wskazany więcej niż 1 (jeden) Inwestor Prywatny oświadczenie
powinno zostać wypełnione i podpisane oddzielnie przez każdego Inwestora Prywatnego.
3
Niepotrzebne skreślić.
2
1
W/12/2016
innym organ oraz/lub jakąkolwiek osobę trzecią (w tym na podstawie jakiejkolwiek umowy lub
porozumienia).
1.3. 4A) Nie pozostaję w związku małżeńskim.
B) Zgoda małżonka na finansowanie wkładu prywatnego w nie jest wymagana.
C) Uzyskałem/am zgodę małżonka na finansowanie wkładu prywatnego.
1.4. Spełniam definicję niezależnego inwestora prywatnego w rozumieniu art. 2 pkt 72
Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre
rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu.
2. Wkład prywatny Inwestora Prywatnego
2.1. Oświadczam, że deklaruję wniesienie do Pośrednika Finansowego wkładu w wysokości
_____________5 . Oświadczam, że dysponuję niezbędnymi środkami wystarczającymi do
zapewnienia finansowania wkładu prywatnego do Pośrednika Finansowego w związku z Ofertą
złożoną przez ________6.
2.2. Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do
wniesienia do Pośrednika Finansowego pochodzą ze środków własnych i nie są obciążone w
jakiejkolwiek postaci oraz są wolne od wszelkiego publicznego wsparcia oraz/lub pomocy
publicznej, w szczególności niestanowiących środków publicznych w rozumieniu Ustawy z dnia
27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych.
2.3. Środki finansowe przeznaczone przeze mnie jako wkład prywatny zadeklarowany do
wniesienia do Pośrednika Finansowego nie naruszają, jak również ich użycie nie narusza,
żadnych postanowień ustawy z dnia ustawy z dnia 16 listopada 2000 roku o przeciwdziałaniu
praniu pieniędzy oraz finansowaniu terroryzmu (tj. Dz. U. z 2016, poz. 299 z późniejszymi
zmianami), w tym w szczególności wniesienie wkładu prywatnego w deklarowanej wysokości
nie stanowi prania pieniędzy ani nie służy finansowaniu terroryzmu.
3. Zgoda na badanie due diligence w przypadku wyboru Oferty w ramach Naboru
3.1. Wyrażam zgodę na przeprowadzenie, przed podpisaniem Umowy inwestycyjnej, przez PFR
Ventures, PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców, badania due diligence w celu
weryfikacji mojej zdolności prawnej oraz finansowej do wniesienia wkładu prywatnego do
Pośrednika Finansowego w zadeklarowanej wysokości. W tym celu na żądanie PFR Ventures,
PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnych doradców zobowiązuję się dostarczyć PFR Ventures,
PFR Starter FIZ lub ich profesjonalnym doradcom w szczególności wszelkie dokumenty
potwierdzające dysponowanie przeze mnie wkładem prywatnym.
4
Niepotrzebne skreślić.
W tym miejscu należy uzupełnić kwotę deklarowanego wkładu Inwestora Prywatnego.
6
W tym miejscu należy wpisać dane Oferenta w związku z którego Ofertą jest składane niniejsze oświadczenie.
5
2
W/12/2016
4. Konflikt interesów
4.1. Oświadczam, że w stosunku do mnie nie występuje konflikt interesów z jakichkolwiek
powodów określonych w §13.1 Zasad.
4.2. Oświadczam, że bezzwłocznie poinformuje PFR Ventures o wszelkich okolicznościach
stanowiących konflikt interesów powodujący nieprawdziwość oświadczenia z pkt 4.1 powyżej.
5. Pozostałe oświadczenia
5.1. Informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu dotyczące pomocy publicznej, w tym pomocy
de minimis, są zgodne z przepisami ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w
sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) oraz z
przepisami właściwego programu pomocowego.
5.2. Jestem świadom/a, że wsparcie finansowe udzielane przez PFR Starter FIZ ma status pomocy
publicznej oraz podlega, w szczególności, w zakresie wykorzystania oraz rozliczenia, przepisom
ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej
Dz. U. z 2007 r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.) i w związku z powyższym przyjmuję do wiadomości
że z chwilą zawarcia Umowy inwestycyjnej będę miał/a status beneficjenta pomocy publicznej.
5.3. Wyrażam zgodę na przekazywanie przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w każdym
czasie informacji o mnie otrzymanych przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter FIZ w związku z
Ofertą, do podmiotów wchodzących w skład grupy kapitałowej, do której należy PFR Ventures
oraz/lub PFR Starter FIZ, a także do TFI BGK oraz Beneficjenta i ministerstwa właściwego do
zarządzania POIR (instytucji zarządzającej).
5.4. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wszelkich
dokumentach przesyłanych w związku z Ofertą (w tym danych zawartych w niniejszym
oświadczeniu) przez PFR Ventures oraz/lub PFR Starter oraz inne upoważnione podmioty w
celach związanych z analizą Oferty, zgodnie z przepisami ustawy dnia 29 sierpnia 1997 roku o
ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883).
5.5. Pojęcia niezdefiniowane w niniejszym oświadczeniu mają znaczenie nadane im w Zasadach
Naboru.
___________________________________________________________
Podpis
___________________________________________________________
Data, miejscowość
3
W/12/2016