PRACE POGLĄDOWE
Transkrypt
PRACE POGLĄDOWE
PRACE POGLĄDOWE Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 289–292 ISSN 1644−387X ALINA WRZYSZCZ−KOWALCZYK, BEATA PREGIEL Leczenie endodontyczne zapaleń miazgi w zębach mlecznych Endodontic treatment of pulpitis in decidous teeth Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM we Wrocławiu Streszczenie Na podstawie literatury autorki omawiają leczenie endodontyczne zębów mlecznych z użyciem formokrezolu i al− dehydu glutarowego.Metoda formokrezolowa jest stosowana od dawna. Jest bardzo skuteczna w endodoncji zę− bów mlecznych. Stwierdzono też zadowalające wyniki po zastosowaniu jej jako pierwszego etapu w leczeniu zę− bów stałych z niezakończonym rozwojem. Autorki przedstawiają wskazania i przeciwwskazania do stosowania tej metody oraz technikę wykonywania zabiegu (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 289–292). Słowa kluczowe: dzieci, leczenie endodontyczne, formokrezol, aldehyd glutarowy. Abstract On the basis of literature reports, the authors describe endodontic treatment of primary teeth with the use of for− mocresol and glutaraldehyde. This pulpotomy procedure is well known, and effiacient in endodontic treatment of primary teeth. It is also observed used that this method may be used of the first stage of endodontc treatment of yo− ung permanent teeth. Authors show the techique and indications and contraindications for the formocresol pulpo− tomy procedure (Dent. Med. Probl. 2002, 39, 2, 289–292). Key words: children, endodontic treatment, formocresol, glutaraldehyde. Bardzo ważnym czynnikiem prawidłowego rozwoju jamy ustnej dziecka jest zachowanie uzę− bienia mlecznego aż do jego fizjologicznej wymia− ny na uzębienie stałe. Próchnica atakuje nawet bardzo małe dzieci i jest nadal poważnym proble− mem epidemiologicznym i terapeutycznym. Bada− nia epidemiologiczne przeprowadzone w Polsce w 1995 r. przy współpracy z WHO wykazały nie− zadowalający stan uzębienia dzieci. Frekwencja próchnicy wyniosła wtedy u 6−latków 87,4% i u 7− −latków 91,8%. Zauważa się też duże zapotrzebo− wanie na leczenie chirurgiczne – ekstrakcje zębów. Jak wykazują badania Szpringer−Nodzak, u 7% dzieci 3−letnich z próchnicą wczesną są już zęby przeznaczone do usunięcia. Jednocześnie wyniki tych badań wykazują możliwość podjęcia leczenia endodontycznego w 1,44% wszystkich zbadanych zębów mlecznych u najmłodszych dzieci. Odsetek ten wzrasta z wiekiem i u dzieci 7−letnich wynosi już 4,7% badanych zębów [1]. Powikłaniem próch− nicy są zapalenia odwracalne i nieodwracalne, martwica i zgorzel miazgi. W uzębieniu mlecznym dynamika próchnicy jest bardzo duża. Jedne stadia przechodzą szybko w drugie i bardzo wcześnie są zauważalne patologiczne zmiany w miazdze [2]. Jak wynika z przeprowadzonych badań, w uzębie− niu mlecznym przy odległości 1,8 mm od ogniska próchnicowego już są widoczne w miazdze zmiany zapalne (u dorosłych w zębach stałych dopiero przy odległości 0,8 mm). Hobson stwierdziła, że w ponad 50% zębów mlecznych trzonowych, gdzie została zniszczona krawędź brzeżna korony, był obecny nieodwracalny stan zapalny miazgi [cyt. wg 2]. Jak wynika z powyższych obserwacji, coraz częściej konieczne będzie leczenie endodontyczne zębów mlecznych. Endodoncja wieku dziecięcego ma swoisty charakter ze względu na anatomię oraz dynamikę rozwojową zarówno zębów mlecznych, jak i sta− łych. Dużym utrudnieniem okazują się przeszkody 290 morfologiczne w zębach mlecznych, takie jak ka− nały o nieregularnych kształtach, kanały dodatko− we komorowo−ozębnowe i boczne kończące się otworami dodatkowymi. Dlatego biorąc pod uwa− gę specyfikę leczenia endodontycznego zębów mlecznych oraz trudność w uzyskaniu pełnej współpracy z pacjentem, niejednokrotnie należy rezygnować z metod ekstyrpacyjnych (pulpekto− mii) na korzyść amputacyjnych (pulpotomii). Spośród wielu metod amputacyjnych, takich jak: leczenie z użyciem wodorotlenku wapnia, me− tody przyżyciowej formokrezolowej czy mortal− nej, najlepsze wyniki kliniczne są osiągane po sto− sowaniu metody formokrezolowej Buckleya (po− nad 95% wyników dobrych). Wyniki wielu badań wskazują, iż wykonanie amputacji przyżyciowej miazgi z użyciem wodorotlenku wapnia daje znaczny odsetek powikłań (około 30% przypad− ków) z powodu resorpcji wewnętrznych korzeni [3, 4]. Również stosowanie do zaopatrzenia mia− zgi korzeniowej pasty jodoformowej wykazywało wiele niepowodzeń, dlatego obecnie za najpew− niejszą metodę uważa się amputację formokrezo− lową [3–9] .Jest to metoda przyżyciowa polegają− ca na usunięciu miazgi komorowej będącej w sta− nie zapalnym z pozostawieniem miazgi kanałowej po uprzednim zastosowaniu formokrezolu. Wskazaniami do amputacji (pulpotomii) for− mokrezolowej metodą Buckleya są: 1) wskazania miejscowe dla zębów mlecznych: – zranienia i obnażenia miazgi, zapalenia mia− zgi odwracalne, ograniczone towarzyszące próchni− cy głębokiej (brak bólu samoistnego i ciągłego, miazga obnażona, jasnoczerwona, umiarkowanie krwawiąca) – metoda jednoetapowa, – zapalenia miazgi nieodwracalne (miazga ob− ficie krwawiąca, obecność wysięku) – metoda dwu− etapowa; 2) wskazania ogólne: – brak chorób ogólnych, przewlekłych o cha− rakterze odogniskowym, – zaburzenia krzepnięcia, – dziecko współpracujące. Przeciwwskazaniami do amputacji formokre− zolowej są natomiast: 1) przeciwwskazania miejscowe: – bliski okres wyrzynania się zęba stałego, – zaawansowana resorpcja korzeni, – obecność przetok i ropni, – ząb nienadający się do rekonstrukcji, – resorpcja wewnętrzna, – resorpcja okolicy furkacji; 2) przeciwwskazania ogólne: – choroba odogniskowa, – dziecko niewspółpracujące [3]. Wielu autorów rozszerza wskazania do mar− twicy miazgi zębów mlecznych oraz do zastoso− A. WRZYSZCZ−KOWALCZYK, B. PREGIEL wania w zębach stałych z niezakończonym rozwo− jem korzenia przy pulpopatii nieodwracalnej, jako pierwszy etap leczenia. Drugi etap leczenia endo− dontycznego w zębach niedojrzałych należy prze− prowadzić po całkowitym uformowaniu ich wierz− chołków korzeni [2, 5, 10, 11]. W metodzie tej stosuje się roztwór formokre− zolu według oryginalnej receptury Buckleya: – trójkrezol 35%, – formaldehyd 19%, – glicerol 15%, – woda 31%. Obecnie dostępny jest gotowy preparat o naz− wie Formokrezol®. Preparat jest stosowany w stę− żeniu 100% lub 20%, ale do leczenia zapaleń miazgi zaleca się używać roztwór 20%. Rozcień− czenie formokrezolu można przeprowadzić, mie− szając 3 części gliceryny z 1 częścią wody desty− lowanej i dodając 4 części tej mieszaniny do czę− ści formokrezolu [3, 7]. Formokrezol jest preparatem o działaniu prze− ciwbakteryjnym i mumifikującym. Zabezpiecza miazgę przed autolizą przez wiązanie grup aldehy− dowych z bocznymi grupami aminowymi białek. Ma też wpływ na aktywność hialuronidazy. Miaz− ga poddana tak krótkiemu działaniu formokrezolu staje się martwa w powierzchownych warstwach, podczas gdy 1/3 przywierzchołkowej części mia− zgi zachowuje nadal żywotność. Świadczy o tym przekrój warstw histologicznych w obszarze miaz− gi. Pod warstwą utrwaloną jest zwłókniała i zmie− niona zapalnie, a przy wierzchołku wykazuje wszystkie cechy miazgi zdrowej. Obecnie stosowanie formokrezolu w klasycz− nej metodzie przyżyciowej budzi wiele kontrower− sji ze względu na możliwe działanie mutagenne i kancerogenne. Dlatego też niektóre podręczniki polecają stosowanie rozcieńczonego formokrezolu w stosunku 1/5 w lub 4% roztworu aldehydu glu− tarowego, wprowadzonego do lecznictwa przez Gawenmonda w 1975 r. Uważany jest on za lek skuteczny, nietoksyczny, o znikomych właściwo− ściach antygenowych i silnym działaniu przeciw− bakteryjnym. W handlu dostępny jest 4% aldehyd glutarowy [12]. Przeciwnicy aldehydu glutarowego jako środ− ka alternatywnego do formokrezolu uważają, że dane kliniczne dowodzą jego mniejszą skutecz− ność. Jak dotąd, mimo iż próbuje się wprowadzić inne preparaty jako zaopatrzenie kikutów amputo− wanej miazgi (siarczan żelaza, kortykosteroidy, kolagen, fosforany), najczęściej stosowane i naj− bardziej skuteczne są formokrezol Buckleya i al− dehyd glutarowy [4, 7, 12, 13]. Leczenie endodontyczne zapaleń miazgi w zębach mlecznych Metodyka zabiegu Klasyczna metoda przyżyciowej amputacji for− mokrezolowej według Buckleya przebiega w nastę− pujący sposób. Najpierw należy przeprowadzić peł− ne badanie stomatologiczne małego pacjenta, wy− konać zdjęcie RTG przyczynowego zęba i po jego zakwalifikowaniu przystąpić do kolejnych etapów leczenia. Niezbędne jest wykonanie znieczulenia miejscowego zęba według ogólnie przyjętych za− sad. Następnie należy opracować ubytek, usunąć tkankę próchnicową. Po zniesieniu sklepienia ko− mory można przystąpić do amputacji miazgi komo− rowej za pomocą wydrążacza lub dużego wiertła ro− życzkowego. Do przemycia komory i tamowania krwawienia używa się wody destylowanej lub soli fizjologicznej. Na osuszone dno komory należy za− łożyć na 4–5 minut wacik nasycony formokrezolem lub aldehydem glutarowym, chroniąc okoliczne tkanki zęba przed ich działaniem. Po usunięciu wa− cika można przystąpić do założenia preparatu spo− rządzonego z 1 kropli formokrezolu, 1 kropli euge− nolu, zarobionych tlenkiem cynku do konsystencji pasty (proporcje składników 1:1:1). Zabieg należy zakończyć założeniem cementu i wypełnieniem ubytku metodami zachowawczymi lub założeniem standardowej korony stalowej. Wyżej opisaną klasyczną metodę Buckleya stosuje się do leczenia zapaleń miazgi komorowej, a w przypadkach, kiedy niemożliwe jest zatamo− wanie krwawienia kikutów miazgi kanałowej w ciągu 1–2 minut, należy zastosować metodę dwuetapowo. Wówczas na pierwszej wizycie po− zostawia się w komorze wacik nasączony formo− krezolem lub aldehydem glutarowym na okres 5–7 dni i zabezpiecza się opatrunkiem czasowym. Na następnej wizycie usuwa się opatrunek czasowy oraz wacik z formokrezolem, następnie przemywa się dno komory wodą destylowaną lub solą fizjo− logiczną. Dalsze postępowanie jest podobne jak w metodzie jednoetapowej [5, 6, 12]. Jeżeli niemożliwe jest przeprowadzenie za− biegu klasycznej przyżyciowej pulpotomii formo− 291 krezolowej (dziecko nie akceptuje znieczulenia miejscowego), można przeprowadzić amputację po uprzedniej dewitalizacji. Przeprowadzenie za− biegu przebiega wówczas podczas dwóch wizyt [4, 11]. Na pierwszej wizycie, po opracowaniu ubytku i usunięciu próchnicy, w miejscu punktu trepanacyjnego zakłada się środek dewitalizacyj− ny. Na drugiej wizycie, po usunięciu opatrunku czasowego, zdejmuje się sklepienie komory i dal− sze postępowanie jest jak w klasycznej metodzie formokrezolowej. Zęby mleczne poddane leczeniu endodontycz− nemu metodą amputacji formokrezolowej powin− ny być okresowo kontrolowane radiologiczne (przynajmniej raz na pół roku). O niepowodzeniu leczenia świadczy rozrzedzenie struktury kostnej w okolicy furkacji korzenia. W takim przypadku należy rozważyć usunięcie zęba z zachowaniem przestrzeni w łuku [6]. Omawiając metodę amputacji formokrezolowej należy też wspomnieć, iż dobre wyniki, jakie otrzy− mano w leczeniu zębów mlecznych, wpłynęły na próby stosowania tego sposobu leczenia w zębach stałych z niezakończonym rozwojem. Leczenie, w którym w pierwszej kolejności stosuje się kla− syczną, przyżyciową metodę formokrezolową, po− przedzoną wykonaniem znieczulenia miejscowego, ma sprzyjać apeksogenezie dzięki zachowaniu ży− wej tkanki w okolicy przywierzchołkowej [2, 8, 10, 12, 14]. Drugi etap to leczenie endodontyczne we− dług ogólnie przyjętych zasad w zębach stałych dojrzałych. Jak podaje Limanowska−Shaw [10] ba− dania na zwierzętach i obserwacje kliniczne z uży− ciem formokrezolu w zębach stałych niedojrzałych dały zadowalające wyniki, stąd możliwość stoso− wania tej metody jako pierwszego etapu leczenia endodontycznego zębów stałych niedojrzałych. Metody przyżyciowe z użyciem formokrezolu lub aldehydu glutarowego w leczeniu endodon− tycznym, ze względu na dobre wyniki kliniczne, powinny być coraz szerzej stosowane w uzębieniu mlecznym i stałym z niezakończonym rozwojem korzenia. Piśmiennictwo [1] OLCZAK−KOWALCZYK D.: Ocena stanu higieny jamy ustnej u dzieci warszawskich w wieku od 3 do 7 roku życia. Nowa Stomat. 2001, 4, 13–21. [2] WOCHNA−SOBAŃSKA M.: Leczenie endodontyczne zębów mlecznych i stałych z niezakończonym rozwojem korze− ni. Stomat. Współczesna 1994, 2, 120–123. [3] WELBURY R. R.: Paediatric Dentistry, Oxford 1999, 139–171. [4] ANDLAW R. J., ROCK W. P.: A Manual of Paediatric. Dentistry Churchill Livingstone, Toronto 1996, 109–117. [5] DUGGAL M. S., CURZON M. E. J.: Techniki odbudowy w stomatologii dziecięcej. Czelej, Lublin 1999, 53–80. [6] BRISENO B., WILLERSHAUSEN−ZÖNNCHEN B.: Choroby miazgi zęba. W: Stomatologia dziecięca. Red.: Willeshau− sen−Zönnchen B., Butenandta O., Urban & Partner, Wrocław 1997, 81–90. [7] AKBAR A.: A five−year clinical study of formocresol treatment in 120 cases of pulpotomy in permanent molars. J. Pedod. 1987,11,2242–246. 292 A. WRZYSZCZ−KOWALCZYK, B. PREGIEL [8] WOCHNA−SOBAŃSKA M.: Wyniki leczenia chorób miazgi zębów zmodyfikowaną metodą formokrezolową. Czas. Stomat. 1989, 40, 446–450. [9] LIMANOWSKA−SHAW H.: Aktualne poglądy na leczenie endodontyczne u dzieci. Czas. Stomat. 1997, 48, 726–732. [10] POSTEK−STEFAŃSKA L., DąBAL I.: Formokrezol i aldehyd glutarowy w leczeniu endodontycznym zębów mlecz− nych. Przegl. Stom. Wieku Rozw. 1998, 5, 2/3, 4–8. [11] HERFORTH A., PLATZER U.: Leczenie endodontyczne zębów mlecznych i stałych u dzieci i młodzieży. W: Stoma− tologia zachowawcza II. Red.: Ketterl W., Urban & Partner, Wrocław 1995, 221–228. [12] DASZKOWSKA M.: Ocena kliniczna leczenia chorób miazgi zębów trzonowych mlecznych metodą amputacji mor− talnej z zastosowaniem aldehydu glutarowego. Przegl. Stom. Wieku Roz. 1996, 3, 3, 8–12. [13] GULDENER P. H. A., LANGELAND K.: Endodontologia. PZWL, Warszawa 1996, 361–369. Adres do korespondencji: Alina Wrzyszcz−Kowalczyk Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej i Dziecięcej AM ul. Kuźnicza 43/45 50−138 Wrocław tel.: (+48 71) 344−32−60 Praca wpłynęła do Redakcji: 11.04.2002 r. Po recenzji: 10.05.2002 r. Zaakceptowano do druku: 20.06.2002 r. Received: 11.04.2002 Revised: 10.05.2002 Accepted: 20.06.2002