wniosek o udzielenie pozwolenia na opróżnianie zbiorników
Transkrypt
wniosek o udzielenie pozwolenia na opróżnianie zbiorników
Kłodawa, dnia ……………………………. ……………………………………………. imię i nazwisko/nazwa inwestora ……………………………………………. adres WÓJT GMINY KŁODAWA ul. Gorzowska 40 66-415 Kłodawa ……………………………………………. numer telefonu kontaktowego ……………………………………………. imię i nazwisko pełnomocnika (upowaŜnienie + opłata) ……………………………………………. adres ……………………………………………. numer telefonu kontaktowego WNIOSEK O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁANOŚCI W ZAKRESIE OPRÓśNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH 1. WNIOSKOWAWCA ………………………………………………………………………………………………. .……………………………………………………………………………………………… .……………………………………………………..…………(NIP)………………………. 2. PRZEDMIOT I OBSZAR WYKONYWANEJ DZIAŁALNOŚCI ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………. ………………….…………………………………................................................................ 3. POSIADANE ŚRODKI TECHNICZNE - samochód specjalistyczny………………………………………......................................... ………………………………………………………………………………………………. - zaplecze techniczno – biurowe ……………………………………………........................ ………………………………………………………………………………………………. - inny sprzęt i urządzenia ……………………………………………................................... ………………………………………………………………………………………………. 4. INFORMACJE O TECHNOLOGIACH STOSOWANYCH LUB PRZEWIDZIANYCH DO STOSOWANIA PRZY ŚWIADCZENIU USŁUG W ZAKRESIE DZIAŁANOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM a) stosujemy oraz zamierzamy stosować następujące technologie opróŜnianiu i transportu nieczystości ciekłych: - uŜywając odpowiedniego sprzętu (w tym wozów asenizacyjnych) w szczelny sposób, uniemoŜliwiający wydostaniu się nieczystości ciekłych na zewnątrz dokonując ich transportu do stacji zlewnej – szczegółowy opis czynności zawiera załącznik nr………………..………..; b) inne:………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………... 5. PROPONOWANE ZABIEGI Z ZAKRESU OCHRONY ŚRODOWISKA I OCHRONY SANITARNEJ PLANOWANE PO ZAKOŃCZENIU DZIAŁALNOŚCI - usunięcie poprzez unieszkodliwienie lub odzysk wszystkich zanieczyszczeń znajdujących się na terenie prowadzonej działalności, - obmycie oraz dokonanie dezynsekcji oraz dezynfekcji wszystkich pojazdów, urządzeń oraz pomieszczeń słuŜących prowadzonej działalności, - inne…………………………………………………………………………………………..... …………………………………………………………………………………………………... 6. OKREŚLENIE TERMINU PODJĘCIA DZIAŁALNOŚCI OBJĘTEJ WNIOSKIEM ORAZ ZAMIERZONEGO CZASU JEJ PROWADZENIA …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... ……………………………………… (PODPIS) POUCZENIE 1. Przedsiębiorca ubiegający się wyłącznie o zezwolenie na opróŜniania zbiorników bezodpływowych i transportu nieczystości ciekłych powinien udokumentować gotowość ich odbioru przez stację zlewną (kserokopia aktualnej umowy). 2. W celu potwierdzenia informacji opisanych we wniosku przedsiębiorca powinien: - dołączyć wykaz posiadanych środków technicznych (pojazdy, urządzenia, inny sprzęt – wymienić jakie, podać numery rejestracyjne oraz potwierdzenia aktualnych badań technicznych), - dołączyć opis bazy techniczno – biurowej (przedstawić tytuł prawny do terenu), - dołączyć zaświadczenia o braku zaległości podatkowych i zaległości w płaceniu składek na ubezpieczenie zdrowotne lub społeczne. Urząd czynny jest: poniedziałek 7.30 – 17.00 wtorek – czwartek 7.30 – 15.30 piątek 7.30 – 14.00 Urząd Gminy Kłodawa KONTAKT : Referat RDK Tel. 95-7216661 ZEZWOLENIA NA PROWADZENIE DZIAŁALNOŚCI W ZAKRESIE OPRÓśNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH -2-