X - ZTM Warszawa

WNIOSKODAWCA WYPEŁNIA TYLKO BIAŁE POLA
nr wniosku
Data
30.11.2013
WNIOSEK
R
O WYDANIE SPERSONALIZOWANEJ WARSZAWSKIEJ KARTY MIEJSKIEJ/HOLOGRAMU dla osób
zamieszkałych na terenie m. st. Warszawy, które rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w Warszawie
oraz dla dzieci tych osób, które chcą skorzystać ze zniżek lub ulg
DANE 1. WNIOSKODAWCY/RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO (składającego wniosek)
pierwsze imię:
nazwisko:
Jan
Wymyślony
adres
zamieszkania
1
PESEL
9
Posiadam
*
Wpisać
jedenastocyfro
wy numer karty
mifare
ulica, nr domu, nr mieszkania
ul.
8
0
Fikcyjna 36 m. 145
7
6
*
WKM
X
5
4
2
1
0
0
0
WARSZAWA
Zaznaczyć, gdy nie posiadasz karty WKM lub innej
będącej nośnikiem biletów
*
wg wzoru **
Wpisać numer wzoru spośród
gotowych dostępnych w POP,
WOM i na www.ztm.waw.pl
hologramu Karta Warszawiaka/Młodego Warszawiaka
Zaznaczyć, gdy już posiadasz kartę WKM lub inną będącą nośnikiem biletów ZTM
WKM numer
hologram nr
opcjonalnie – po podaniu adresu otrzymasz informację o terminie odbioru hologramu i/lub karty
e-mail
5
Warszawskiej Karty Miejskiej
WNOSZĘ O
WYDANIE
X
4 5 6 7 8 9 0 0
- 9
* spersonalizowanej
inny elektroniczny nośnik biletów
1 2 3
o numerze
3
0
opcjonalnie
telefon
[email protected]
W/M
600 600 600
Oświadczam, że rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych we właściwym organie podatkowym na terenie m.st. Warszawy.
DANE 2. WNIOSKODAWCY/RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
pierwsze imię:
nazwisko:
Anna
Wymyślona
ulica, nr domu, nr mieszkania
adres
zamieszkania
2
Fikcyjna 36 m. 145
ul.
0
0
- 9
5
0
WARSZAWA
* spersonalizowanej
PESEL
8
*
posiadam
7
6
5
*
WKM
4
3
2
1
0
0
9
inny elektroniczny nośnik biletów
x
*
x
Warszawskiej Karty Miejskiej
Zaznaczyć, gdy nie posiadasz karty WKM lub innej
będącej nośnikiem biletów
hologramu Karta Warszawiaka/Młodego Warszawiaka
Zaznaczyć, gdy nie posiadasz karty będącej nośnikiem biletów ZTM a chcesz mieć na niej hologram
WKM numer
o numerze
e-mail
WNOSZĘ O
WYDANIE
wg wzoru **
Wpisać numer wzoru spośród
gotowych dostępnych w POP,
WOM i na www.ztm.waw.pl
hologram nr
opcjonalnie – po podaniu adresu otrzymasz informację o terminie odbioru hologramu i/lub karty
[email protected]
W/M
opcjonalnie
telefon
500 500 500
Oświadczam, że rozliczam podatek dochodowy od osób fizycznych we właściwym organie podatkowym na terenie m.st. Warszawy.
Niżej podpisani wnoszą o wydanie spersonalizowanej warszawskiej karty miejskiej/hologramu dla wnioskodawców oraz
osób wymienionych na odwrocie niniejszego wniosku – zgodnie z zaznaczonymi opcjami.
Wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszych / i małoletnich dzieci*** przez Prezydenta m.st. Warszawy,
pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa oraz Zarząd Transportu Miejskiego, ul. Żelazna 61, 00-848 Warszawa, w celach opisanych we wniosku.
Ja niżej podpisana(y) oświadczam, że:
x
Dane zawarte we wniosku oraz złożone oświadczenia są zgodne z prawdą i jestem świadomy(a) odpowiedzialności za składanie nieprawdziwych oświadczeń. Zobowiązuję
się niezwłocznie poinformować o wszelkich zmianach danych zawartych w niniejszym wniosku.
x
Wyrażam zgodę na otrzymywanie na powyżej podany adres e-mail informacji o programach i akcjach organizowanych przez Miasto Stołeczne Warszawa.
Jestem osobą samotnie wychowującą dziecko/dzieci wymienione we wniosku.
Do odbioru kart/hologramów upoważniony jest każdy z wnioskodawców oraz ..…………...……………..…………….....……., legitymujący się ……………………………..
(Imię i nazwisko)
Jan Wymyślony
(nr dokumentu tożsamości)
Anna Wymyślona
......................................................................................
...............................................................................................................
(podpis 1. wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego)
(podpis 2. wnioskodawcy/rodzica/opiekuna prawnego)
Podpis odręczny
Wymienione we wniosku pełnoletnie osoby składają komplet zawartych w nim oświadczeń.
Podpis odręczny
Wymienione we wniosku pełnoletnie osoby składają komplet zawartych w nim oświadczeń
PODPISY PEŁNOLETNICH DZIECI WYMIENIONYCH NA 2. STRONIE WNIOSKU
Tomasz Wymyślony
dot. poz. a …………………………….
dot. poz. b ………………………………
dot. poz. c …………………………….
dot. poz. d …………………………….
Podpis odręczny
W przypadku składania wniosku przez Internet należy podpisać go w trakcie odbioru karty
Wniosek wypełniony nieczytelnie lub nieprawidłowo nie będzie realizowany. Zdjęcia zostaną usunięte z systemu po wydaniu kart.
*w polach oznaczonych gwiazdką zaznacz właściwą opcję
** wzory ze strony https://personalizacja.ztm.waw.pl/?l=1
>1<
***
skreślić
gdy
wniosek
nie
dotyczy
dzieci
wniosek WKM - R v11_(28 11 2013)
DANE 1. DZIECKA
pierwsze imię:
nazwisko:
Tomasz
a
Wymyślony
PESEL
1
Posiadam
*
Wpisać
jedenastocyfro
wy numer karty
mifare
zamieszkuje
w Warszawie
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
*
inny elektroniczny nośnik biletów
X
WKM
9 8 7
o numerze
x
WNOSZĘ O
WYDANIE
Warszawskiej Karty Miejskiej
Zaznaczyć, gdy nie posiadasz karty WKM lub innej
będącej nośnikiem biletów
* hologramu Karta Młodego Warszawiaka
X
6 5 4 3 2 1 0 0
wg wzoru **
* spersonalizowanej
Zaznaczyć, gdy już posiadasz kartę WKM lub inną będącą nośnikiem biletów ZTM
WKM numer
hologram nr
W/M
DANE 2. DZIECKA
pierwsze imię:
nazwisko:
Joanna
zamieszkuje
w Warszawie
Wymyślona
x
wg wzoru **
Wpisać numer wzoru spośród
gotowych dostępnych w POP,
WOM i na www.ztm.waw.pl
* spersonalizowanej
b
PESEL
2
*
posiadam
2
WKM
2
2
*
2
2
2
2
2
2
2
WNOSZĘ O
WYDANIE
inny elektroniczny nośnik biletów
X
*
x
Warszawskiej Karty Miejskiej
Zaznaczyć, gdy nie posiadasz karty WKM lub innej
będącej nośnikiem biletów
hologramu Karta Młodego Warszawiaka
Zaznaczyć, gdy nie posiadasz karty będącej nośnikiem biletów ZTM a chcesz mieć na niej hologram
WKM numer
o numerze
hologram nr
W/M
DANE 3. DZIECKA
pierwsze imię:
c
nazwisko:
zamieszkuje
w Warszawie
PESEL
posiadam
* WKM
* inny elektroniczny nośnik biletów
WNOSZĘ O
WYDANIE
Warszawskiej Karty Miejskiej
* hologramu Karta Młodego Warszawiaka
WKM numer
o numerze
wg wzoru **
* spersonalizowanej
hologram nr
W/M
DANE 4. DZIECKA
pierwsze imię:
d
nazwisko:
zamieszkuje
w Warszawie
PESEL
posiadam
* WKM
* inny elektroniczny nośnik biletów
WNOSZĘ O
WYDANIE
Warszawskiej Karty Miejskiej
* hologramu Karta Młodego Warszawiaka
WKM numer
o numerze
wg wzoru **
* spersonalizowanej
hologram nr
W/M
Informuje się, iż: dane osobowe zawarte we wniosku w tym dotyczące zamieszkania na terenie m.st. Warszawy i numeru PESEL będą przetwarzane przez Prezydenta m.st. Warszawy w celu weryfikacji uprawnień
przewidzianych w uchwałach rady m.st. Warszawy, w tym dla potrzeb realizacji programu „Warszawska Karta Rodziny”. Dane osobowe zawarte we wniosku w zakresie imienia, nazwiska i numeru PESEL będą przetwarzane
przez Zarząd Transportu Miejskiego w celu wydania oraz umożliwienia identyfikacji właściciela Spersonalizowanej Warszawskiej Karty Miejskiej (zwanej dalej WKM) lub w razie wydania kolejnej nowej WKM w przypadku jej
utraty. Dane dotyczące numeru WKM; daty i godziny sprzedaży oraz rodzaju biletu zakodowanego na WKM; numeru punktu zakupu biletu; godziny, daty oraz linii, w której aktywowano WKM; godziny i daty kontroli;
zablokowanych WKM, będą przetwarzane przez Zarząd Transportu Miejskiego w celach windykacyjnych i reklamacyjnych. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo dostępu do ich treści oraz ich poprawiania. Podanie
danych jest dobrowolne, jednak konieczne do wyrobienia WKM oraz uzyskania stosownych uprawnień. Administratorem danych osobowych jest Prezydent m.st. Warszawy, pl. Bankowy 3/5, 00-950 Warszawa oraz Zarząd
Transportu Miejskiego, ul. Żelazna 61, 00-848 Warszawa
Do wniosku przedstawiono do wglądu:
do poz. 1 - dokument potwierdzający rozliczenie podatku
dochodowego od osób fizycznych we właściwym organie podatkowym
do poz. 2 - dokument potwierdzający rozliczenie podatku
dochodowego od osób fizycznych we właściwym organie podatkowym
Dowód tożsamości wnioskodawcy (matki, ojca, opiekuna prawnego)
do pozycji
Odpis skrócony aktu urodzenia dziecka(i) lub inny dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa
W przypadku rodzin zastępczych, rodzinnych domów dziecka oraz placówek opiekuńczo-wychowawczych typu rodzinnego
– zaświadczenie wydane przez Warszawskie Centrum Pomocy Rodzinie lub inny dokument z treści którego wynika umieszczenie
dziecka w rodzinnym domu dziecka, w rodzinie zastępczej lub placówce opiekuńczo-wychowawczej typu rodzinnego
W przypadku opiekuna prawnego – odpis postanowienia sądu o ustanowieniu opieki prawnej nad dzieckiem (dziećmi)
W przypadku przysposobienia – odpis orzeczenia sądu o przysposobieniu dziecka (dzieci)
1
a
b
2
c
d
.
W załączeniu opisane zdjęcia, szt.
WYPEŁNIAĆ
PRZY
ODBIORZE
do wniosku dołączono dodatkowy formularz
zawierający dane kolejnych dzieci
data
2
Karta/hologram zostanie wydana w ZTM/WOM
podpis i pieczęć pracownika przyjmującego wniosek
POP Metro Dworzec Gdański
Wpisać nazwę POP ZTM lub WOM.
Lista punktów znajduje się na stronie ztm.waw.pl oraz w POP i WOM
podpis i pieczęć pracownika wydającego uprawnienia
podpis odbierającego
Kwituję odbiór
zgodnie z
wnioskiem
>2<
wniosek WKM - R v11_(28 11 2013)