Formularz zgłoszeniowy do Projektu „PWP Wspólnie do celu

Realizator projektu:
Fundacja im. Królowej Polski św. Jadwigi
ul. Wczasowa 8a, 62-040 Puszczykowo
tel./fax. +4861 898 30 68
www.jadwiga.org
Formularz zgłoszeniowy
do Projektu „PWP Wspólnie do celu” Opiekuna Osoby Niepełnosprawnej
Data wpłynięcia formularza do biura Projektu …………………………………………………………
Podpis osoby przyjmującej zgłoszenie ………………………………………………………………………
Dane uczestnika
Imię (imiona) ……………………………………………………………………………………………………………………
Nazwisko …………………………………………………………………………………………………………………………
PESEL __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Płeć
kobieta
Data urodzenia __ __
__ __
__ __ __ __
mężczyzna
Dane kontaktowe
Telefon stacjonarny: (__ __) __ __ __ __ __ __ __
nie posiadam
Telefon komórkowy: __ __ __ __ __ __ __ __ __
nie posiadam
Adres e-mail: .....................................................@........................................
nie posiadam
Adres zamieszkania1
Ulica: ……………………………………………………………………… Nr domu: ………… Nr lokalu: …………
Miejscowość: …………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy: __ __ - __ __ __ Poczta: …………………………………………………………………………
Powiat: …………………………………………………………………………………………………………………………
Województwo: ………………………………………………………………………………………………………………
1
Należy podać adres zamieszkania w rozumieniu Kodeksu Cywilnego, tj. miejscowość, w której przebywa się z
zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku udziału w badaniu ewaluacyjnym.
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
1/4
Realizator projektu:
Fundacja im. Królowej Polski św. Jadwigi
ul. Wczasowa 8a, 62-040 Puszczykowo
tel./fax. +4861 898 30 68
www.jadwiga.org
Adres zameldowania2
Ulica: ……………………………………………………………………… Nr domu: ………… Nr lokalu: …………
Miejscowość: …………………………………………………………………………………………………………………
Kod pocztowy: __ __ - __ __ __ Poczta: …………………………………………………………………………..
Powiat: …………………………………………………………………………………………………………………………
Województwo: ………………………………………………………………………………………………………………
Wykształcenie
brak
podstawowe
gimnazjalne
zasadnicze zawodowe
ponadgimnazjalne
średnie
pomaturalne (wykształcenie powyżej szkoły średniej, które nie jest wykształceniem
wyższym)
wyższe
Należy podać adres zameldowania zgodny z informacją w dowodzie osobistym. Należy wypełnić tylko w
przypadku, gdy jest inny niż adres zamieszkania.
2
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
2/4
Realizator projektu:
Fundacja im. Królowej Polski św. Jadwigi
ul. Wczasowa 8a, 62-040 Puszczykowo
tel./fax. +4861 898 30 68
www.jadwiga.org
Status na rynku pracy
1.
2.
3.
Nieaktywny zawodowo
tak
nie
w tym osoba ucząca się lub kształcąca
tak
nie
Bezrobotny
tak
nie
w tym osoby długotrwale bezrobotne
tak
nie
Zatrudniony
tak
nie
w tym rolnicy
w tym samozatrudnieni
w tym zatrudnieni w mikroprzedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w małych przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w średnich przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w dużych przedsiębiorstwach
w tym zatrudnieni w administracji publicznej
w tym zatrudnieni w organizacjach pozarządowych
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
tak
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
nie
Opieka
1.
Opiekuję się dzieckiem/ćmi do lat 7 lub osobą/ami zależną/ymi3
tak
nie
Osoba zależna to osoba wymagającej ze względu na stan zdrowia lub wiek stałej opieki, połączona więzami
rodzinnymi lub powinowactwem z osobą objętą wsparciem w ramach projektu lub pozostająca z nią we
wspólnym gospodarstwie domowym.
3
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3/4
Realizator projektu:
Fundacja im. Królowej Polski św. Jadwigi
ul. Wczasowa 8a, 62-040 Puszczykowo
tel./fax. +4861 898 30 68
www.jadwiga.org
Oświadczenie
Oświadczam, że:
1. Deklaruję chęć udziału w 7-dniowym wyjeździe rekreacyjno-szkoleniowym,
warsztatach umiejętności społecznych, indywidualnych konsultacjach z psychologiem
i trenerem, zajęciach psychoedukacyjnych.
2. Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt współfinansowany jest ze środków Unii
Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
3. Jestem świadomy(a), że złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z
zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
4. Mam świadomość, że działania projektowe (np. kursy) mogą odbywać się w
miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania.
5. Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich
danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze
zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji. Oświadczam, że
zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych
osobowych oraz możliwości ich poprawiania.
……..……………………
Miejscowość, data
..…...….……………………………………………………..
CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4/4