Upoważnienie do pobrania dokumentacji
Transkrypt
Upoważnienie do pobrania dokumentacji
Siedlce, dnia……………….20…….r. UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………………….. legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer……………………………………………….. upoważniam.....……………………………………………………………………………………………. legitymującego(cą) się dowodem osobistym seria i numer …………………………………………... do pobrania mojej dokumentacji medycznej z leczenia w Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim w Siedlcach Sp. z o.o. ........................................................................ 06.09.2012/1/ ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Siedlce, dnia……………….20…….r. UPOWAŻNIENIE Ja niżej podpisany(a) …………………………………………………………………………………….. legitymujący(a) się dowodem osobistym seria i numer……………………………………………….. upoważniam.....……………………………………………………………………………………………. legitymującego(cą) się dowodem osobistym seria i numer …………………………………………... do pobrania mojej dokumentacji medycznej z leczenia w Mazowieckim Szpitalu Wojewódzkim w Siedlcach Sp. z o.o. ........................................................................ 06.09.2012/1/