karta zgłoszenia do pobrania

KARTA ZGŁOSZENIA
VI OGÓLOPOLSKI KONKURS TAŃCA ŚLĄSKIEGO
20.11.2015 r. (prosimy wysyłać na adres [email protected])
Placówka, którą pary/trójki reprezentują:
Adres:
Telefon:
E-mail:
PARY (można zgłaszać dowolną ilość par)
Kategoria 0
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
Kategoria I
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
Kategoria II
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
Kategoria III
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
Kategoria IV
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
Kategoria V
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
Kategoria VI
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
4. …………………………………….
……………….
TRÓJKI (można zgłaszać dowolną ilość trójek)
Kategoria 0
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
Kategoria I
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
Kategoria II
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
Kategoria III
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
Kategoria IV
Nazwisko i imię partnera i partnerki
1. …………………………………….
Rok urodzenia
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
Kategoria V
Nazwisko i imię partnera i partnerki
Rok urodzenia
1. …………………………………….
……………….
2. …………………………………….
……………….
3. …………………………………….
……………….
INSTRUKTOR:
Imię:
Nazwisko:
tel.:
e-mail:
OSOBY TOWARZYSZĄCE:
Opieka:
……………………
(Data i podpis)