Załącznik nr 4

Dane instytucji objętej wsparciem w ramach projektu „Edukacja receptą na lepsze
Dane teleadresowe
jutro” realizowanego przez Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej
Województwo
Dane podstawowe
Powiat
Pełna nazwa instytucji
Miejscowość
-
Kod pocztowy
NIP
miejski
Obszar
(wybrać odpowiednio)
wiejski
REGON
Ulica
Instytucja pomocy społecznej
Nr budynku
Nr lokalu
Jednostka administracji samorządowej
Typ instytucji
(wybrać odpowiednio)
Organizacja pozarządowa
Partnerzy społeczno-gospodarczy
Telefon kontaktowy
Adres poczty elektronicznej
Inna
Wypełniają tylko Partnerzy społeczno-gospodarczy
Polska Klasyfikacja
Działalności (PKD)
Dane pozostałe
Imię i nazwisko osoby
reprezentującej instytucję
(kierownika, dyrektora, prezesa, wójta,
burmistrza, prezydenta)
Dane kontaktowe tej osoby
(telefon, e-mail)
mikroprzedsiębiorstwo
Wielkość instytucji
(wybrać odpowiednio)
Oświadczam, że podane dane są zgodne z prawdą
małe przedsiębiorstwo
średnie przedsiębiorstwo
duże przedsiębiorstwo
(pieczęć jednostki, podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
Projekt „Edukacja receptą na lepsze jutro”
współfinansowany przez Unię Europejską
w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.