Karta zgłoszeniowa - Akademia Humanistyczna im. Aleksandra
Transkrypt
Karta zgłoszeniowa - Akademia Humanistyczna im. Aleksandra
Karta zgłoszenia Zgłaszam uczestnictwo w konferencji Administracja a Bezpieczeństwo Termin i miejsce: 10-11 października 2016 r. Akademia Humanistyczna im. A. Gieysztora w Pułtusku 1. Imię, nazwisko, tytuł, stopień naukowy............................................................................................ 2. Reprezentowana instytucja................................................................................................................ Adres instytucji…………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... Adres e-mail: …………………………………………………… telefon:…………………………………………..……………….. 3. Dane do faktury: nazwa:…………………………………………………………..…………………………. NIP………………………..…… adres:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4. Nr rachunku bankowego, na który należy dokonać opłaty konferencyjnej: Bank Pekao S.A. Oddział w Pułtusku 46 1240 5282 1111 4896 0964, z dopiskiem: Konferencja Administracja 5. Tytuł referatu ( w przypadku uczestnictwa z prezentacją): ..................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ 6. Proszę zaznaczyć formę uczestnictwa poprzez wstawienie znaku X w kolumnie obok: Publikacja artykułu bez uczestnictwa w konferencji - 150 zł. Materiały konferencyjne i wyżywienie bez publikacji (uczestnictwo bierne) - 200 zł. Materiały konferencyjne, publikacja referatu w recenzowanej monografii naukowej punktowanej według przepisów ogłoszonych przez MNiSW i wyżywienie (uczestnictwo czynne)- 350 zł. 7. Informacje dla organizatorów: Czy będziecie Państwo uczestniczyli w uroczystej kolacji podczas konferencji? tak/ nie …………………………………….. podpis uczestnika 8. Pozostałe uwagi Zgłoszenie należy przesłać na adres mailowy: [email protected] tel. kont. 23 692 98 27, fax: 23 691 90 17 Osoby kontaktowe: mgr Aneta Dadas-Godlewska, mgr Magdalena Skoczylas, mgr Iwona Wyrek Prosimy o wypełnienie formularza w wersji umożliwiającej kopiowanie (najlepiej w Wordzie z rozszerzeniem doc). W przypadku udziału kilku osób reprezentujących daną instytucję prosimy o wypełnienie karty zgłoszenia dla każdej z osób.