audyt Szpital P„ 2009 01 22

Transkrypt

Szpitale Polskie S.A.
dr med. Maciej Murkowski
mgr ekonomii Krzysztof Rogalski
mgr socjologii Ewa Świderska
ANALIZA ORGANIZACYJNA I
FINANSOWA WRAZ Z KONCEPCJĄ
ZMIAN I ROZWOJU
SZPITALA MIEJSKIEGO W
PIEKARACH ŚLĄSKICH
Warszawa, 22 stycznia 2009r.
Analiza - Szpital Miejski w Piekarach Śląskich (SP ZOZ)
Strona 2 z 41
Spis Treści
1.
2.
3.
4.
Wprowadzenie .................................................................................................................. 3
Streszczenie kierownicze (Executive Summary) ............................................................... 4
Charakterystyka szpitala oraz analiza otoczenia jednostki.............................................. 6
Analiza potencjału infrastruktury szpitala i funkcjonowania jednostki (przy
wykorzystaniu analizy statystycznej działalności Szpitala). .............................................. 8
5.
Projekt Nowego Programu Medycznego Szpitala Miejskiego w Piekarach i strategii
dalszego rozwoju jednostki............................................................................................. 10
6.
Analiza zatrudnienia........................................................................................................ 15
7.
Zakres outsourcingu w Szpitalu Miejskim....................................................................... 17
8.
Propozycja zatrudnienia w kontekście proponowanych
zmian w strukturze organizacyjnej..................................................................................18
9.
Analiza finansowa ........................................................................................................... 26
10. Prognoza finansowa na rok 2009 oraz perspektywa finansowa działalności Szpitala do
roku 2012: ....................................................................................................................... 34
11. Kierunek przekształceń formy prawnej i statusu własnościowego Szpitala Miejskiego 37
12. Rekomendacje przekształceń własnościowych Szpitala Miejskiego .............................. 39
2
Strona 3 z 41
1. Wprowadzenie
Przy konstruowaniu niniejszego opracowania posłuŜono się przede wszystkim materiałami
dostarczonymi przez Szpital Miejski w Piekarach oraz materiałami źródłowymi:
•
•
Sprawozdaniami finansowymi szpitala na dzień 31.12.2006 i 31.12.2007,
Sprawozdaniami z działalności szpitala dla organu załoŜycielskiego za okres styczeń –
październik 2008 r. ,
•
Planami (w tym finansowymi) za lata 2006 – 2008 i na rok 2009,
•
Programem dostosowawczym szpitala ,
•
Informacjami uzyskanymi od kierownictwa placówki,
•
Strukturyzowanymi kwestionariuszami ankietowymi wypełnionymi przez pracowników szpitala.
Wszystkie przedstawione informacje i oparte na nich prognozy, w tym przede wszystkim program
medyczny, prognozy wartości kontraktu z NFZ, informacje o zatrudnieniu i etatyzacji, oparte na nich
prognozy finansowe zostały oparte o wyŜej wymienione źródła.
Zespół konsultantów
Szpitale Polskie S.A.
3
Strona 4 z 41
2. Streszczenie kierownicze (Executive Summary)
Niniejsze opracowanie przedstawia stan obecny i moŜliwe perspektywy rozwoju Szpitala Miejskiego w
Piekarach Śląskich. Zawarto w nim ocenę i prognozy dotyczące szpitala nie tylko od strony finansowej
ale i od strony oferowanych usług medycznych, bezpieczeństwa pacjentów oraz moŜliwości rozwoju
usług medycznych. NajwaŜniejsze wnioski, rozwinięte w dalszej części opracowania moŜna streścić
następująco:
1. Szpital w Piekarach Śląskich nie posiada infrastruktury zapewniającej bezpieczne i efektywne
świadczenie usług medycznych w obecnie oferowanym zakresie:
a. Budynek mieszczący Chirurgię Ogólną nie spełnia norm powszechnie przyjętych dla
tego rodzaju działalności,
b. Organizacja ruchu i układ budynków Szpitala stwarza zagroŜenie epidemiologiczne,
spowodowane krzyŜowaniem się dróg przewozu zwłok, pojemników z posiłkami, leków
i odpadów medycznych.
2. Szpital Miejski posiada zbyt duŜy potencjał w zakresie:
a. ŁóŜek oddziałów wewnętrznych,
b. ŁóŜek Oddziałów: PołoŜniczo-ginekologicznego
3. Szpital nie posiada oddziałów dziennych i tym samym nie prowadzi zabiegów jednego dnia.
4. Szpital posiada znaczące przerosty zatrudnienia, zarówno w sferze personelu medycznego jak i
personelu pomocniczego, w stosunku zarówno do potrzeb jak i do moŜliwości.
5. Pomimo energicznej kampanii oddłuŜeniowej sytuacja finansowa Szpitala jest bardzo zła – gdyby
działał on w warunkach rynkowych, tak jak spółki prawa handlowego, ogłoszenie upadłości byłoby
nieuniknione juŜ przed kilkoma miesiącami.
Z uwagi na powyŜsze rekomendujemy:
1. Wprowadzenie nowych usług, opisanych w Nowym Programie Medycznym, takich jak: chirurgia
jednego dnia, geriatria, leczenie paliatywne
2. Zmniejszenie ilości łóŜek poprzez ograniczenie lub likwidację części oddziałów do poziomu 90100 łóŜek, w tym 50-60 w oddziałach krótkoterminowego pobytu (z czego 10 łóŜek porodowych)
a 40 w zakresie Chirurgii Jednego Dnia i Szybkiej Diagnostyki.
3. Adekwatne zmniejszenie ilości personelu do łącznej liczby ok. 190 etatów poprzez outsourcing
znacznej części działalności pomocniczej
4. Komercjalizację i wydzierŜawienie lub sprzedaŜ Szpitala.
4
Strona 5 z 41
5. Wprowadzenie nowoczesnych systemów zarządzania, w tym takich jak Lean Enterprise (Lean
Health Care), nowoczesne metody pomiaru wyniku finansowego (wprowadzenie reguł
rachunkowości zarządczej i potencjalnie Activity Based Costing).
PowyŜsze działania powinny zapewnić w okresie 3 do 4 lat tzw. Break-Even Point (punkt równowagi
wydatków i przychodów) oraz stworzyć podstawy do unowocześnienia Szpitala Miejskiego.
5
Strona 6 z 41
3. Charakterystyka szpitala oraz analiza otoczenia jednostki.
Organem załoŜycielskim dla Szpitala jest Gmina Piekary Śląskie. Gminę, będącą gminą miejską na
prawach powiatu, zamieszkuje 59 061 osób (wg stanu na dzień 31.12.2008 r.). Znakomita większość
korzystających z usług Szpitala Miejskiego stanowią mieszkańcy Piekar. NiezaleŜnie od ludności
gminy, ze świadczeń szpitala korzysta pewien odsetek (10-15%) ludności okolicznej aglomeracji
śląskiej. Dlatego teŜ moŜna przyjąć, iŜ Szpital Miejski efektywnie obsługuje populację liczącą ok. 70 000
ludności.
Szpital w Piekarach rozpoczął swoją działalność przed II wojną światową. Obecnie funkcjonuje w dwóch
budynkach połączonych łącznikiem, z których jeden z nich, budynek oddziału chirurgii, nie posiadający
windy, z drewnianymi stropami, nie spełnia nawet najbardziej elementarnych standardów i z tego
powodu nie powinno się tam prowadzić działalności stacjonarnego oddziału zabiegowego. Uwaga ta
dotyczy tak funkcjonujących tam dwóch sal operacyjno-zabiegowych jak równieŜ działu sterylizacji, a
takŜe warunków pobytu chorych (sale 5-6 osobowe).
Analizując warunki funkcjonowania szpitala, podkreślić naleŜy przede wszystkim, iŜ:
• Szpital nie posiada sali wybudzeń na bloku operacyjnym, zatrudnia tylko jednego
anestezjologa, nie posiada oddziału intensywnej terapii oraz tomografu komputerowego.
• W drugim budynku podobna uwaga, dotycząca warunków działalności, odnosi się do Izby
Przyjęć funkcjonującej okresowo bez dyŜurnego lekarza (pomieszczenia przyziemia, w których
jest zlokalizowana Izba, równieŜ nie zapewniają elementarnych standardów przewidzianych dla
tego typu jednostki).
• W budynku tym, poza Izbą Przyjęć funkcjonuje oddział połoŜnictwa i ginekologii, oddział
noworodków i dwa oddziały wewnętrzne (jeden z OIOK). Warunki pobytu chorych na
większości sal (pomimo przeprowadzonego remontu oddziału) są równie trudne (sale 5-6
osobowe, bez własnych sanitariatów)
• W szpitalu funkcjonuje równieŜ, stosunkowo dobrze wyposaŜony, dział diagnostyki
radiologicznej i obrazowej, diagnostyki laboratoryjnej, a takŜe pracownia endoskopii,
elektrokardiografii oraz apteka szpitalna .
• Szpital posiada takŜe prosektorium oraz chłodnię do przetrzymania zwłok, Transport zwłok z
oddziałów do prosektorium odbywa się poprzez dziedziniec szpitalny, dostępny wzrokowo z
większości pokojów szpitalnych.
• Transport zwłok, wywóz nieczystości z oddziałów odbywa się tymi samymi drogami, co
transport czystej bielizny i Ŝywności na oddziały szpitalne. Wprawdzie opracowane są
procedury epidemiologiczne, lecz naleŜy je traktować tymczasowo a docelowo zaplanować i
wdroŜyć takie rozwiązania, które ten problem całkowicie rozwiąŜą.
• W działalności gospodarczej szpitala funkcjonuje kuchnia (w bliskiej odległości od
prosektorium) , usługi pralnicze są zlecane na zewnątrz.
• Szpital posiada, (zlokalizowaną w mieście) stosunkowo rozbudowaną przychodnię
specjalistyczną, spełniającą częściowo funkcję przychodni przyszpitalnej.
Działając w wyŜej opisanych warunkach (Oddział chirurgii ogólnej, Izba Przyjęć), Szpital w 2005r
otrzymał certyfikat „Szpitala Promującego Zdrowie”, a w dniu 13 marca 2006r otrzymał od firmy BVQI z
Gdyni certyfikat ISO 9001:2000 opiewający na : ”Świadczenia usług medycznych w zakresie
diagnostyki, leczenia i rehabilitacji w ramach stacjonarnej i ambulatoryjnej oraz podstawowej i
6
Strona 7 z 41
specjalistycznej opieki zdrowotnej, Profilaktyka i promocja zdrowia, Oddział pomocy doraźnej oraz
Medycyna Szkolna”
W tym miejscu naleŜy postawić kilka pytań:
• Z jakim uzasadnieniem (na jakich warunkach?) firma certyfikująca z Gdyni, w 2006 r., wydała
Szpitalowi w/w certyfikat??
• Jakimi przesłankami kieruje się Śląski Oddział NFZ kontraktując świadczenia stacjonarne w
oddziale chirurgii Szpitala, który nie posiada najbardziej podstawowych warunków do tej
działalności??
• Czy warunki, w których działa Oddział Chirurgii Ogólnej były poddane ocenie wojewódzkiego
nadzoru specjalistycznego w dziedzinie chirurgii ogólnej ?
Dodatkowo, w naszej analizie podkreślić naleŜy następujące fakty:
• Szpital w Piekarach świadczy całodobowo usługi w zakresie lecznictwa stacjonarnego na
bazie oddziałów: chirurgii ogólnej, dwóch oddziałów wewnętrznych ( w tym jeden z OIOK),
połoŜniczo-ginekologicznego oraz noworodków.
• Szpital całodobowo świadczy dyŜury ostre w oddziale chirurgii ogólnej.
• Szpital dotąd nie świadczy usług medycznych w trybie jednodniowym (brak kontraktu z
NFZ).
• Dział Pomocy Doraźnej jest dotąd jednostką organizacyjną Szpitala. W przyszłości (zgodnie z
załoŜeniami ustawy o państwowym ratownictwie medycznym z 8 września 2006r) rozwaŜenia
wymaga przekształcenie działu w filię Woj. Stacji Pogotowia Ratunkowego w Katowicach. Na
wyposaŜeniu działu dotąd nie ma karetki „R”!! , co naleŜy ocenić bardzo negatywnie.
• W mieście Piekary Śląskie (równieŜ od lat przedwojennych) funkcjonuje takŜe w odległości 500
m od Szpitala Miejskiego, duŜy (310 łóŜek) Woj. Szpital Chirurgii Urazowej im. Dr J. Daaba
(organ załoŜycielski samorząd woj. śląskiego). W szpitalu tym funkcjonują oddziały chirurgii
urazowej dla dorosłych i dla dzieci, OIT o 7 łóŜkach, oddziały rehabilitacji, bogate zaplecze
diagnostyczne z Tomografem Komputerowym i Rezonansem Magnetycznym, prosektorium z
chłodnią na zwłoki, apteka oraz kuchnia szpitalna.
Szpital Miejski w Piekarach jest zlokalizowany w północnej części aglomeracji śląskiej, w odległości
około 10 km od Bytomia, w którym są zlokalizowane trzy duŜe szpitale tj.: Szpital Wojewódzki
(dawny Górniczy) oraz Szpitale Specjalistyczne nr 1 i nr 2, posiadające w trzech Klinikach (Chirurgii
Ogólnej i Chirurgii Dziecięcej) około 350 łóŜek oraz 50 łóŜek w oddziałach chirurgii onkologicznej i
urologii.
Ponadto w pobliskich Tarnowskich Górach (Piekary Śląskie połoŜone są między Bytomiem a
Tarnowskimi Górami) , w wielospecjalistycznym szpitalu powiatowym funkcjonuje 96 łóŜek chirurgii
ogólnej. Łącznie w odległości nie przekraczającej 15 km. od Piekar Śląskich funkcjonuje około 500
łóŜek o profilu chirurgicznym.
W zakresie PołoŜnictwa i Ginekologii, w Szpitalu Specjalistycznym nr 2 w Bytomiu funkcjonują Kliniki
PołoŜniczo-Ginekologiczne posiadająca 140 łóŜek. W Tarnowskich Górach w szpitalu funkcjonuje
około 70 łóŜek w zakresie połoŜnictwa i ginekologii. Łącznie w bliskim sąsiedztwie Piekar Śląskich
funkcjonuje około 210 łóŜek w specjalności połoŜnictwo i ginekologia.
7
Strona 8 z 41
4. Analiza potencjału infrastruktury szpitala i funkcjonowania jednostki (przy
wykorzystaniu analizy statystycznej działalności Szpitala).
Jak wspomniano, w rejonie gminy Piekary Śląskie zamieszkuje około 68 tys. ludności. Liczba ta została
wykorzystana do teoretycznego obliczenia wskaźnika łóŜek w szpitalu dla istniejących specjalności.
Wskaźnik łóŜek na 10 000 ludności dla poszczególnych
kształtuje się obecnie w wysokości:
specjalności, występujących w szpitalu
Źródło: dane Szpitala Miejskiego
Generalnie, w Szpitalu występuje pewien niedomiar łóŜek opieki krótkoterminowej (2-6 dni) w
stosunku do orientacyjnych wskaźników przyjętych przez Ministerstwo Zdrowia dla kraju (interna: 7/10
000, chirurgia ogólna: 5,9/10 000)
JeŜeli orientacyjny, poŜądany wskaźnik dla kraju, dla szpitali opieki krótkoterminowej, jest przyjmowany
na poziomie 35 łóŜek/10 000, a obecnie istniejący w Polsce oscyluje średnio na poziomie 41 łóŜek na
10 000 ludności, to wskaźnik łóŜek w Szpitalu Miejskim w Piekarach na poziomie 21 łóŜek na 10 000
wydaje się bardzo niski.
Taka uwaga miałaby istotne znaczenie, gdyby szpital w Piekarach był szpitalem powiatowym
połoŜonym w odległości 40-50 km od najbliŜszego, podobnego szpitala. Zupełnie inne, przedstawione
wyŜej, uwarunkowania występują w Piekarach (w bezpośredniej odległości duŜy Szpital Urazowy oraz
„zagłębie szpitalnictwa” zlokalizowane w pobliskim Bytomiu i Tarnowskich Górach).
Oddziały Szpitala Miejskiego w Piekarach dysponują bardzo skromnymi (wręcz „siermięŜnymi”)
warunkami pobytu chorych. Pokoje dla pacjentów są najczęściej cztero-, pięcio-, a nawet
sześciołóŜkowe bez własnych sanitariatów. Istotna poprawa tych warunków powinna być uwzględniona
w pierwszej kolejności w tzw. „programie dostosowawczym” i w planach modernizacji szpitala. NaleŜy
jednakŜe mieć na uwadze, iŜ działania te doprowadzą do określonego zmniejszenia liczby łóŜek w
zakładzie. Powinno to być głównie rekompensowane rozwojem świadczeń specjalistki ambulatoryjnej
oraz świadczeń o charakterze tzw. „oddziałów jednego dnia”.
W szpitalu w Piekarach nie zorganizowano dotąd, tak powszechnych w krajach UE, oddziałów
dziennych, w tym w szczególności oddziału chirurgii jednego dnia obejmującego wykonywanie
procedur we wszystkich specjalnościach zabiegowych. W takich specjalnościach jak okulistyka,
chirurgia dziecięca, urologia, laryngologia, w oddziałach tych, w krajach UE, wykonuje się około 70%
wszystkich zabiegów operacyjnych.
MoŜna z duŜym prawdopodobieństwem załoŜyć, iŜ ta sytuacja jest uwarunkowana w pierwszej
kolejności brakiem pewnego rodzaju nawyku kadry lekarskiej preferującego tradycyjne leczenie
stacjonarne, brakiem wydzielonej jednostki organizacyjnej w szpitalu dla przeprowadzania zabiegów w
zakresie chirurgii jednego dnia a takŜe nadal niekorzystnymi stawkami finansowymi oferowanymi dotąd
przez NFZ.
8
Strona 9 z 41
Szpital nie posiada takŜe oddziałów o charakterze opieki długoterminowej i w sytuacji funkcjonowania
tych oddziałów w pobliskim Szpitalu Urazowym jest to w pełni uzasadnione, brak jest równieŜ jednostek
o charakterze opieki paliatywnej oraz opieki pielęgnacyjno opiekuńczej.
Oprócz wyŜej wymienionych wniosków, podstawą przedstawionej w następnym rozdziale koncepcji
NPM (Nowego Programu Medycznego) są następujące obserwacje :
• Wg danych z 2008r, Oddział wewnętrzny II jest ekstremalnie wykorzystany w 94% przy
średnim czasie pobytu pacjenta 7 dni, wewnętrzny I jest wykorzystany w 69%, (średni czas
pobytu – 7,1 dni), połoŜnictwa i ginekologii w 47,9% (średni czas pobytu pacjentki 4 dni), a
chirurgii ogólnej zaledwie w 52%. (średni czas pobytu pacjenta 5,9 dnia).
• Oddział chirurgii ogólnej wykonał w ciągu 11 miesięcy bieŜącego roku 575 zabiegów
(przeciętnie 3 zabiegi w ciągu dwu dni). W analogicznym okresie wykonano w oddziale
połoŜnictwa i ginekologii 632 zabiegi (przeciętnie dwa zabiegi dziennie).
• W oddziale połoŜniczym odbyło się w 2007r. 522 porodów (w tym 153 w drodze cięcia
cesarskiego), w 2008r. odebrano 488 porodów (w tym 167 w drodze cięcia cesarskiego).
• W szpitalu, na przestrzeni ostatnich dwóch lat, pomimo bardzo trudnych warunków działalności,
utrzymują się stosunkowo niskie liczby bezwzględne zakaŜeń szpitalnych, oscylujące wokół
31 zakaŜeń w 2007r (w tym 21 w oddziale chirurgii ogólnej) oraz 1 zakaŜenie szpitalne (?) w
okresie 11 miesięcy bieŜącego roku.
Szpital powinien dokumentować występujące zakaŜenia szpitalne stosując następującą definicję:
„ZakaŜenie szpitalne to kaŜde zakaŜenie, które nie było stwierdzone przy przyjęciu do szpitala oraz nie
było w okresie inkubacji, a wystąpiło w czasie pobytu w szpitalu lub po wypisaniu do domu, z
uwzględnieniem okresu wylęgania”.
ZakaŜenia szpitalne obniŜają w sposób istotny poczucie bezpieczeństwa zdrowotnego dla obecnych i
przyszłych pacjentów szpitala oraz generują nieuzasadnione, dodatkowe, wysokie koszty ponoszone
przez szpital tak na leczenie pacjentów, (u których wystąpiło zakaŜenie podczas pobytu w szpitalu), jak
równieŜ na ewentualne pokrywanie zasądzonych odszkodowań dla pacjentów i ich rodzin.
9
Strona 10 z 41
5. Projekt Nowego Programu Medycznego Szpitala Miejskiego w Piekarach i
strategii dalszego rozwoju jednostki.
Szpital w Piekarach oczekują zasadnicze zmiany jego dalszego funkcjonowania. Z jednej strony
dotyczy to zmian formuły prawnej dla szpitali, która sukcesywnie zostaje wprowadzana w kraju, a z
drugiej istnieje konieczność dostosowania szpitala do aktualnych potrzeb zdrowotnych ludności Gminy
Piekary Śląskie przy uwzględnieniu takŜe ogólnych kierunków przemian całego sektora szpitalnictwa w
Unii Europejskiej. Zmiany formuły prawnej wprowadzą w znacznie szerszym zakresie elementy rynku
do funkcjonowania szpitali i pozwolą na szerokie pozyskiwanie finansowania z innych źródeł, aniŜeli
ograniczonych wyłącznie do Narodowego Funduszu Zdrowia.
Ewolucja systemu szpitali opieki krótkoterminowej w Unii Europejskiej generalnie prowadzi do
skracania pobytu pacjenta w szpitalu i przenoszenia wszystkich moŜliwych zabiegów i procedur do
struktur oddziałów dziennych oraz poradni przyszpitalnych. Wieloprofilowe oddziały dzienne stanowią w
szpitalach UE od 30-40% potencjału szpitala.
Zabiegi jednodniowe, (bez pobytu pacjenta w szpitalu w kolejnych dniach), ograniczają do minimum
ryzyko zakaŜenia szpitalnego, zmniejszają stres związany z dłuŜszym pobytem w szpitalu i pozwalają
na lepsze wykorzystanie posiadanych zasobów sprzętowych i kadrowych.
Przy takich załoŜeniach tradycyjny potencjał łóŜek stacjonarnych zostaje ograniczony do niezbędnego
minimum na korzyść rozwiniętego, stosownie do potrzeb, zaplecza diagnostycznego i zabiegowego.
Uwzględniając powyŜsze uwagi oraz aktualne uwarunkowania infrastruktury szpitala w Piekarach,
Nowy Program Medyczny (Wariant nr I) przewiduje koncentrację Szpitala na funkcji przychodni
przyszpitalnej ( w miarę moŜliwości przeniesionej na teren szpitala) oraz szerokiej ofercie oddziałów
jednego dnia (szybka diagnostyka, chirurgia jednego dnia), przy zachowaniu niezbędnego zaplecza
stacjonarnego w zakresie chorób wewnętrznych, zapewniającego jednakŜe istotną poprawę warunków
pobytu chorych zakładających funkcjonowanie pokoi dwu i trzyosobowych z sanitariatami.
Wymagać to będzie podjęcia w Szpitalu Miejskim określonych i pilnych działań, dotyczących:
- doprowadzenia w trybie pilnym do podpisania umowy o współpracy z innym podmiotem
np.Wojewódzkim Szpitalem Chirurgii Urazowej w Piekarach, w wyniku której Szpital Wojewódzki
rozwaŜy moŜliwość uruchomienia w swojej bazie niewielkiego oddziału chirurgii ogólnej (niezbędnego
przy udzielaniu pomocy pacjentom z urazami wielonarządowymi), rozszerzy Oddział Intensywnej
Terapii do co najmniej 9-10 łóŜek, udostępni Szpitalowi Miejskiemu świadczenia z zakresu diagnostyki
(tomograf komputerowy i rezonans magnetyczny), oraz moŜliwości stacjonarnej opieki długoterminowej
a takŜe świadczenia prosektorium szpitalnego oraz chłodni na zwłoki. Umowie powinni patronować
resortowy Marszałek woj., śląskiego i Prezydent Miasta Piekary Śląskie,
• jak najszybszej likwidacji w Szpitalu Miejskim w Piekarach stacjonarnego oddziału chirurgii
ogólnej (funkcjonuje w warunkach, które zagraŜają bezpieczeństwu zdrowotnemu pacjentów)
oraz prosektorium,
• w drugiej kolejności (Wariant nr II) przekształceniu oddziału połoŜnictwa i ginekologii w
kierunku pozostawienia funkcji połoŜnictwa i przeniesieniu świadczeń z zakresu ginekologii do
dziennego oddziału zabiegowego,
• koncentracji szpitala na funkcji oddziałów wewnętrznych oraz dalszym rozwoju szpitala w
kierunku zakładu przyjaznego dla pacjentów starszych wiekiem (dzienna szybka diagnostyka,
chirurgia wieloprofilowa jednego dnia przy wykorzystaniu pomieszczeń dotychczasowego bloku
10
Strona 11 z 41
porodowego – wariant I, lub dotychczasowego bloku operacyjnego chirurgii – wariant II),
ambulatoryjne zabiegi rehabilitacji ,
• zmiany lokalizacji Izby Przyjęć (wariant I) na parter budynku chirurgii ogólnej przy wykorzystaniu
dla jej potrzeb dotychczasowych sal operacyjno-zabiegowych., lub dobudowy odpowiedniego
pomieszczenia (wariant II)
• wykorzystania I i II piętra dotychczasowego budynku chirurgii ogólnej, łącznie z
pomieszczeniami laboratorium i kuchni (po niezbędnym remoncie ) dla potrzeb pacjentów
chirurgii jednego dnia oraz przychodni przyszpitalnej,
• outsourcing
świadczeń diagnostyki laboratoryjnej, diagnostyki obrazowej (tomograf
komputerowy i rezonans magnetyczny) oraz przeprowadzania niezbędnych sekcji zwłok,
• uruchomienia w Szpitalu Miejskim niewielkiego oddziału
ukierunkowanie dalszego leczenia) oraz opieki paliatywnej,
geriatrii (szybka diagnostyka i
Przy systemie konsultanckim, dotychczasowe oddziały wewnętrzne mogą być zorganizowane w
module jednego oddziału zachowawczego.
Szpital Miejski powinien dla potrzeb szybkiej diagnostyki
przyszpitalnej i świadczeń działu diagnostycznego szpitala:
wykorzystać potencjał przychodni
• diagnostyka laboratoryjna,
• radiologia,
• diagnostyka obrazowa,
• pracownia endoskopii,
• pracownia badań czynnościowych,
• EKG., w tym EKG wysiłkowe,
• echo serca, Holter, spirometria.
Dzienny oddział chirurgii jednego dnia (20 miejsc lub łóŜek) powinien docelowo realizować procedury
we wszystkich dziedzinach zabiegowych (urologia, okulistyka, laryngologia, chirurgia ogólna i dziecięca,
ginekologia, ortopedia). Dla jego potrzeb powinny być zapewnione dwie sale operacyjno-zabiegowe
zachowująca wszystkie obowiązujące standardy (w dotychczasowym bloku porodowym – wariant I, lub
w dotychczasowym bloku operacyjnym, przy pozostawieniu połoŜnictwa – wariant II).
11
Strona 12 z 41
Tabela 1.: Warianty przekształcenia Szpitala Miejskiego
Projekt Zmian (Wariant nr I):
Oddziały opieki krótkoterminowej
Ilość łóŜek na 10 000
ludności
Liczba łóŜek
Wewnętrzny
30
w tym OIOK
6
Geriatryczny
15
2,14
Opieki paliatywnej
5
0,71
Łączna liczba łóŜek stacjonarnych
50
7,14
ŁóŜka (stanowiska) opieki
Dziennych
dziennej
w
Oddziałach
Liczba łóŜek
4,29
ludności
Dzienny Zabiegowy
20
N/D
Dzienny Szybkiej Diagnostyki
20
N/D
Łączna liczba łóŜek (miejsc) dziennych
Łączna liczba łóŜek szpitalnych (stacjonarnych i
dziennych)
40
N/D
90
Projekt Zmian (Wariant nr II):
Liczba łóŜek
Oddziały opieki krótkoterminowej
Wewnętrzny
w tym OIOK
Geriatryczny
Opieki paliatywnej
PołoŜniczy
Łączna liczba łóŜek stacjonarnych
ŁóŜka (stanowiska) opieki dziennej w Oddziałach
Dziennych
Dzienny Zabiegowy
Dzienny Szybkiej Diagnostyki
Łączna liczba łóŜek (miejsc) dziennych
Łączna liczba łóŜek szpitalnych (stacjonarnych i
dziennych)
ludności
30
6
15
5
10
60
Liczba łóŜek
4,29
2,14
0,71
1,43
8,57
ludności
20
20
40
N/D
N/D
N/D
100
Źródło: opracowanie własne
12
Strona 13 z 41
W konkretnej sytuacji Piekar Śląskich tego rodzaju, z pozoru „rewolucyjne” zmiany, w pełni
zapewniają bezpieczeństwo zdrowotne ludności. Sąsiednie kliniki chirurgiczne i ginekologiczne w
Bytomiu w całości zapewnią potrzeby na stacjonarne świadczenia w tych specjalnościach. Natomiast
dalsze wykorzystywanie dla potrzeb stacjonarnej chirurgii ogólnej istniejącej infrastruktury, którą w tym
zakresie dysponuje Szpital Miejski, naraŜa potencjalnych pacjentów stacjonarnych na powaŜne
niebezpieczeństwo dla zdrowia i z tego powodu powinno być zaniechane w moŜliwie szybkim terminie.
Analizując podstawowe zjawiska demograficzne, w tym najczęstsze przyczyny zgonów w ostatnich
latach w woj. śląskim i w Polsce oraz aktualne i przyszłe potrzeby zdrowotne ludności swego regionu,
Szpital powinien realizować generalne priorytety dla swojej perspektywicznej działalności.
Tabela 2.: Najczęstsze przyczyny zgonów w Polsce a priorytety Szpitala
Miejskiego
Przyczyny zgonów w 2007 r. w Polsce ( %)
Priorytety szpitala
1. Choroby układu krąŜenia – 46 %
Intensywna
terapia
(OIOK),
Kardiologia
(stacjonarna i ambulatoryjna), Szybka diagnostyka,
Profilaktyka, Edukacja, Rehabilitacja amb.
2. Nowotwory złośliwe – 23,5 %
Onkologia (szybka diagnostyka, chirurgia jednego
(1/4 wszystkich zgonów), poziom 20% wyŜszy niŜ dnia), profilaktyka, wczesna wykrywalność
w UE
3. Urazy – 6,5 %, poziom 60% wyŜszy od Potrzeby dla ludności Piekar zapewnia Woj. Szpital
przeciętnego w UE
Chirurgii Urazowej
4. Szybki przyrost ludności po 65 r. Ŝycia
Szybka diagnostyka, Choroby wewnętrzne,
Kardiologia, Geriatria, Reumatologia (amb.),
Ortopedia
(amb.),
Rehabilitacja
amb.,
Długoterminowa opieka domowa (głównie
pielęgniarska)
W zakresie zadań pilnych do realizacji, celem Szpitala powinno być:
• opracowanie od podstaw programu naprawczego, uwzględniającego wyŜej określone
rekomendacje, w pierwszej kolejności dotyczące obecnej, krytycznej sytuacji w zakresie
stacjonarnego oddziału chirurgii ogólnej szpitala,
•
zasadnicza przebudowa zakresu świadczonych usług medycznych (utworzenie oddziałów
dziennych, przygotowanie oferty szybkiej diagnostyki przychodni przyszpitalnej zlokalizowanej
na terenie szpitala, zaplanowanie modernizacji szpitala oraz organizacji pielęgniarskiej opieki
domowej i hospitalizacji domowej). Chodzi o taką organizację, a nawet filozofię działania
jednostki, Ŝeby Szpital Miejski w Piekarach zasługiwał na miano (obecnie tak rzadkie w Polsce)
„Szpitala przyjaznego ludziom starszym”. Dotyczyć to będzie tak rozwoju funkcji,
sprzyjających szybkiej diagnostyce (dzienny oddział szybkiej diagnostyki zintegrowany z
przychodnią przyszpitalną) jak równieŜ tzw. „szybkiej terapii” (dzienny oddział chirurgii jednego
13
Strona 14 z 41
dnia). Szpital Miejski w Piekarach, (przynajmniej w jednej trzeciej swego potencjału), powinien
być Szpitalem Dziennym. Do tego obszaru działalności naleŜeć będzie takŜe dalszy rozwój
opieki stacjonarnej krótkoterminowej w internie, skoncentrowanej na fazie diagnostycznej i
wspomaganiu lekarzy rodzinnych a takŜe psychoterapii realizowanej w przychodni
przyszpitalnej.
• stałe zwiększanie świadomości ludności powiatu w zakresie ochrony zdrowia i znaczenia
profilaktyki prozdrowotnej (wczesne wykrywanie chorób, edukacja zdrowotna, promocja
zdrowia). Konieczne będzie wynegocjowanie znacznie wyŜszych środków na te cele od NFZ,
• w planowanych pracach modernizacyjnych w Szpitalu uwzględnienie, (zgodnie z wymogami
Komitetu Szpitalnictwa Unii Europejskiej), priorytetu niezbędnej poprawy warunków pobytu
chorych, w celu uzyskania docelowo w szpitalu pokoi jedno, dwu i maksymalnie trzyosobowych
(kaŜdy z własnym węzłem sanitarnym).
• rozwaŜenie przekazania Stacji Pogotowia Ratunkowego w Piekarach do struktury Wojewódzkiej
Stacji Pogotowia Ratunkowego w Katowicach co m.innymi pozwoli na szybkie wyposaŜenie jej
w niezbędne karetki „R”.
• W/w działania powinny uzyskać wstępną akceptację Śląskiego Oddziału NFZ. Powinny one
takŜe przygotować Szpital do uzyskiwania coraz większej rentowności (m. innymi z
prowadzenia w przyszłości usług komercyjnych), oraz korzystania ze środków ubezpieczeń
prywatnych i zagranicznych.
14
Strona 15 z 41
6. Analiza zatrudnienia
Zatrudnienie w całym SPZOZ wynosi 322,29 etatów + 49 umów-zleceń + 28 umów kontraktowych
natomiast liczba zatrudnionych osób wynosi: 346 osób zatrudnionych na umowach o pracę + 49 osób
zatrudnionych na umowach-zleceniu + 28 osób zatrudnionych na umowach kontraktowych (dane
otrzymane od Dyrektora jednostki – stan zatrudnienia na dzień 16.12.2008 w Szpitalu Miejskim) co
stanowi łączną liczbę zatrudnionych w wys.423 osób. Przeanalizowany materiał wskazuje na
konieczność zmian w strukturze zatrudnienia. Propozycje zmian powinny nastąpić w następujących
działach :
• Administracji i obsługi
• Diagnostyce medycznej ( laboratorium analityczne)
• Dziale Ŝywienia
• Dziale gospodarczym
• Oddziale wewnętrznym
• Oddziale chirurgii ogólnej
• Oddziale ginekologiczno-połoŜniczym
• Oddziale noworodków
• Oddziale Pomocy Doraźnej
Do realizacji powyŜszego celu naleŜy przygotować Plan Redukcji Zatrudnienia, który powinien zawierać
następujące dane (wg. M.Armstrong „Zarządzanie ludźmi”, Poznań 2007r , Dom Wydawniczy „Rebis”
s.86.87)
• liczbę pracowników, jaka musi pozostać po redukcji,
• liczbę osób, które będą musiały odejść z zakładu i przewidywany czas ich odejścia,
• ustalenia dotyczące informowania i konsultacji z pracownikami i związkami zawodowymi,
• rekompensaty finansowe i inne, zachęcające do dobrowolnych zwolnień,
• przewidywaną liczbę pracowników, którzy odejdą dobrowolnie,
• prognozę bilansu zasobów pracowniczych, jeśli trzeba będzie zwalniać pracowników (plan
powinien zakładać uniknięcie tych działań dzięki naturalnym stratom i dobrowolnym
zwolnieniom),
• ustalenia dotyczące przekwalifikowania pracowników i znalezienia dla nich innego miejsca w
organizacji,
• formy pomocy zwolnionym pracownikom w znalezieniu innej pracy, jak: doradztwo, umowy z
innymi pracodawcami, specjalny serwis agencji zatrudnienia lub zaoferowania usług doradców
zewnętrznych,
• ustalenia dotyczące informowania związków zawodowych i indywidualnych pracowników o
zwolnieniach i wynikających z tego konsekwencjach dla pracowników i formach pomocy, jakie
podejmie zakład,
15
Strona 16 z 41
• plan zatrzymania najwaŜniejszych pracowników, którzy w przeciwnym razie mogliby odejść
(czasem trzeba zaproponować w tym celu zachęty finansowe)
W zakresie optymalizacji zatrudnienia proponowane są następujące kierunki działań:
• outsourcing, szczególnie w zakresie działalności pomocniczych lub niedochodowych,
• rezygnacja z osób pracujących w niepełnym wymiarze czasu pracy,
• indywidualne rozmowy z osobami, które mają uprawnienia do wcześniejszej emerytury,
• rezygnacja z osób posiadających uprawnienia emerytalne,
• redukcja lub eliminacja godzin nadliczbowych,
• zatrudnianie pracowników w systemie kontraktowym,
• przesunięcia pracowników z likwidowanych komórek do nowouruchomionych,
• likwidacja nierentownych jednostek i powołanie w ich miejsce nowych, wychodzących
naprzeciw nowym uwarunkowaniom demograficznym i potrzebom zdrowotnym, dających
szpitalowi szanse lepszego wykorzystania potencjału i personelu medycznego,
• redukcja zatrudnienia per se.
NOTABENE: Outsourcing polega na wykorzystywaniu zasobów zewnętrznych, zlecaniu
wyspecjalizowanym podmiotom zewnętrznym procesów niezbędnych do funkcjonowania
własnej firmy, które zostaną tam zrealizowane efektywniej niŜ byłoby to moŜliwe we własnym
zakresie..
Zalety proponowanych rozwiązań:
• optymalizacja kosztów obsługi
• podniesienie bezpieczeństwa organizacji
• przyjmowanie bez ograniczeń dodatkowych zleceń
• nie ponoszenie ryzyka kosztów pozyskania pracowników oraz ich szkolenia
• obniŜenie kosztów zarządzania kontraktem z NFZ
• dostęp do specjalistów z wielu dziedzin
• wyŜsza elastyczność
Etapy wdroŜenia outsourcingu:
1. Analiza potrzeb i zasadności wprowadzenia usług outsourcingowych. Określenie, które funkcje
zakładu mają być wydzielone.
2. Zaplanowanie procesu wdroŜenia i przygotowania procedur współpracy.
3. Wybór podmiotu realizującego wyodrębnione funkcje zakładu.
4. Implementacja kontraktu outsourcingowego.
5. Monitoring usług outsourcingowych.
6. Ewentualne modyfikacje procesu zarządzania kontraktem outsourcingowym.
16
Strona 17 z 41
7. Zakres outsourcingu w Szpitalu Miejskim
W analizowanym szpitalu naleŜy rozwaŜyć przekazanie w outsourcing :
• funkcję utrzymania czystości, wraz z transportem wewnętrznym i transportem odpadów
komunalnych i niebezpiecznych oraz transportem zwłok do pomieszczenia ‘pro morte”,
odśnieŜanie , utrzymanie zieleni i porządku na zewnątrz szpitala,
• funkcje Ŝywienia,
• funkcje sterylizacji,
• funkcję diagnostyki laboratoryjnej,
• funkcję diagnostyki radiologicznej i obrazowej,
• funkcję obdukcji zwłok
.
Ad. A – Funkcja utrzymania czystości wraz z transportem wewnętrznym i transportem odpadów
komunalnych i niebezpiecznych, transportem zwłok, utrzymanie zieleni i porządku na zewnątrz szpitala,
odśnieŜanie
Precyzyjnie wyodrębniona grupa pracowników realizujących obecnie powyŜsze funkcje
po
przeszkoleniu moŜe przejść na zasadzie art. 23` do nowego pracodawcy wyodrębnionego w ramach
przetargu.
Oto przykładowy harmonogram działań „krok po kroku” związany z przygotowaniem wyłączenia funkcji
utrzymania czystości:
• określić w m2 powierzchnię do utrzymania czystości,
• podzielić ją na strefy – np. brudną, czystą, strefę bloku operacyjnego ,
znaczenia, itp.,
strefę specjalnego
• Opracować szczegółowe procedury postępowania w zakresie utrzymania czystości w
poszczególnych strefach,
• Opracować szczegółowe procedury stosowania odpowiednich dla danej strefy środków
czystości i środków dezynfekcyjnych,
• Sporządzić wykaz stosowanych środków czyszczących i dezynfekujący,
• Opracować procedury awaryjne w przypadku jakichkolwiek zakłóceń (np. niedobór
pracowników na danej zmianie),
• Opracować procedury postępowania z materiałem skaŜonym,
• Opracować procedury funkcjonowania całodobowej grupy „specjalnego reagowania” w
przypadku pojawienia się zanieczyszczenia mechanicznego, biologicznego itp.,
• Opracować procedury przechowywania i magazynowania wózków sprzątających (naleŜy
rozwaŜyć oddanie części pomieszczeń gospodarczych firmie sprzątającej) , materiałów i
środków czyszczących,
• Opracować harmonogram transportu wewnętrznego oraz drogi przebiegu transportu brudnego
i czystego,
17
Strona 18 z 41
• Opracować procedury wywozu odpadów z koszy na odpady zwykłe (z koszy na śmiecie)
• Opracować procedury wywozu odpadów skaŜonych i niebezpiecznych ze stref zagroŜenie
{sale operacyjne, sale szpitalne, pokoje zabiegowe } itp.,
• Opracować procedury transportu czystego i sterylnego,
• Opracować procedury przewozu zwłok do pomieszczenia pro morte,
• Opracować na podstawie powyŜszego specyfikację szczególnych warunków zamówienia w
ramach procedury zmówienia publicznego,
• Ogłosić przetarg,
• Poinformować związki zawodowe o moŜliwości przejścia części pracowników do nowego
pracodawcy na zasadzie art. 23” – tryb przejścia określa Kodeks pracy,
• Uruchomić procedury wyrejestrowania wybranych komórek organizacyjnych ze statutu szpitala i
schematu organizacyjnego.
NaleŜy równieŜ:
• poinformować Radę Społeczną szpitala o zamierzeniach zmian, ich skutkach i planowanych
efektach finansowych,
• przyjąć w formie uchwały Rady Społecznej decyzję o likwidacji komórek organizacyjnych i
uchwalenie zmian w statucie szpitala,
• przekazać powyŜsze uchwały organowi załoŜycielskiemu,
• przyjąć przez organ załoŜycielski w formie uchwały zmian w statucie i uchwalić decyzje o
likwidacji komórek organizacyjnych,
• dokonać stosownych zmian w statucie i schemacie organizacyjnym oraz przesłać uchwały i
nowe brzmienia Statutu do organu rejestrowego.
Redukcja zatrudnienia (przekazanie pracowników firmie outsourcingowej):
Obecnie w strukturze organizacyjnej szpitala ( w tym przychodnia , pogotowie i dzienna rehabilitacja)
zatrudnionych jest 31 osób w grupie zawodowej salowe/sprzątaczki. Do tej grupy naleŜy dołączyć
pracowników obsługi (pełniących funkcję noszowych jak i robotników gospodarczych zajmujących się
transportem wewnętrznym, odśnieŜaniem, ,grabieniem liści, utrzymaniem zieleni, transportem zwłok,
transportem odpadów medycznych i komunalnych – 10 osób). Efektem będzie wyłączenie poza szpital
41 osób.
Ad.B – Dział Ŝywienia
Przekazanie w outsourcing, wybranej w przetargu firmie cateringowej funkcji Ŝywienia dla Szpitala
Miejskiego z określeniem stawki Ŝywieniowej. Ustalenie szczególnych warunków zamówienia , (np.
system dystrybucji posiłków na oddziały szpitalne, konieczność posiadania przez firmę normy ISO,
wprowadzenie tzw. systemu „tacowego”, spełnianie przez firmę zasad HCCP. Sposób działania w tym
zakresie jest analogiczny do schematu przedstawionego powyŜej w punkcie A.
Argumenty za outsourcingiem gastronomii:
• Szpital posiada
prosektorium,
kuchnię, zlokalizowana na zewnątrz budynku głównego, w sąsiedztwie
18
Strona 19 z 41
• Dystrybucja posiłków na oddziały szpitalne nie spełnia norm i zasad sanitarnych oraz zasad
bhp.
• Posiłki przenoszone są ręcznie w termosach i pojemnikach i wnoszone na oddziały szpitalne
tymi samymi traktami, którymi odbywa się dystrybucja odpadów oraz bielizny brudnej
W kuchni zatrudnionych jest 10 osób. Częściowe koszty utrzymania kuchni i koszty Ŝywienia - jak
podaje szpital, kształtują się na następującym poziomie:
koszt Ŝywności 101.501,21 zł (dane za 10 m-cy 2008r)
koszt kuchni
170.374,00 zł (dane za 10 m-cy 2008r)
razem
271.875,76 zł
Szacowane całkowite roczne koszty to ok. 325.000 zł. Do powyŜszych kwot doliczyć trzeba:
• Koszty energii zuŜywanej na cele kuchni
• Koszty wody i odprowadzanych ścieków
• Koszty środków czystości
• Koszty utrzymania i odnawiania urządzeń, zastawy, sztućców, etc.
Kosztów tych nie moŜna oszacować z uwagi na brak precyzyjnych informacji co do podziału kosztów na
poszczególne MPK (miejsca powstawania kosztów) w planie kont Szpitala. Posługując się jednak
analogią biznesową i przyjmując dzienną stawkę Ŝywieniową na poziomie 12 złotych na pacjenta (przy
wskaźniku wykorzystania łóŜek rzędu 65% - 70%), trudno jest wyobrazić sobie przedsiębiorstwo
gastronomiczne, które mając obrót około 35 – 40 tysięcy złotych miesięcznie zatrudniałoby 10 osób i nie
przynosiło strat.
Z tego względu widzimy, iŜ istnieje moŜliwość redukcji 10 etatów i obniŜenie kosztów Ŝywienia w
szpitalu. Rezultaty wstępnych obliczeń przedstawia tabela poniŜej:
Tabela 3.: Szacunkowe
outsource’owanej
koszty
Kategoria/wskaźnik
żywienia
obecnie
ilość łóŜek stacjonarnych
wykorzystanie łóŜek
143
65%
pacjentów
wariant I
50
80%
jako
usługi
wariant II
60
80%
koszt dziennego wyŜywienia pacjenta
12,00
12,00
12,00
Koszt całkowity
1 115,40
480,00
576,00
koszt miesięczny
33 462,00
14 400,00
17 280,00
koszt roczny
401 544,00
172 800,00
207 360,00
Jak widzimy, istnieje duŜe prawdopodobieństwo, iŜ nawet przy nie zmienionym kształcie szpitala
outsourcing usług Ŝywieniowych jest tańszy niŜ koszt utrzymania własnej gastronomii (przy
uwzględnieniu kosztów pośrednich). W przypadku redukcji łóŜek opieki krótkoterminowej outsourcing
jest nieodzowny.
Ad.C – outsourcing sterylizatorni.
19
Strona 20 z 41
Obecnie w szpitalu funkcjonuje (nie spełniająca Ŝadnych wymagań sanitarnych) centralna
sterylizatornia. Lokalizacja i budowa nowej przekracza moŜliwości finansowe szpitala i nie jest
uzasadniona. Dlatego naleŜy rozwaŜyć wykupienie tej usługi na zewnątrz szpitala np. w Centralnej
Sterylizatorni Wojewódzkiego Szpitala Urazowego im dr J.Daaba. Dane ze szpitala nie wykazują
odrębnego zatrudnienia w Dziale Sterylizacji. Z informacji Dyrektora szpitala wynika , Ŝe funkcję tę
pełnią pielęgniarki bloku operacyjnego, dlatego teŜ nie moŜna wskazać ewentualnej grupy pracowników
przekazanych w outsourcing.
Ad D – outsourcing laboratorium analitycznego
Wyłączenie poza szpital 11 osób – pracowników laboratorium, pracownicy mogą być przejęci na zas..
Art.23” do nowego pracodawcy, który przejmie obsługę szpitala
Ad E – outsourcing diagnostyki radiologicznej I obrazowej (zatrudnienie pracowników przez firmę
zewnętrzną działającą na terenie szpitala) – wyłączenie poza szpital 7osob, które mogą podjąć pracę u
nowego pracodawcy
Ad F – outsourcing prosektorium - możliwość przejścia dwóch pracowników
do nowego pracodawcy, likwidacja umów cywilno-prawnych
Procedury postępowania- jak wyżej.
Celem organizowania pracy jest koordynacja wysiłku wszystkich pracowników poprzez
zaprojektowanie struktury zadań i zależności. Jeśli jest ona zaprojektowana wadliwie to
każdorazowo przyczynia się do ponoszenia strat przez organizacje. Błędy w jej
konstruowaniu znajdują odzwierciedlenie w sytuacji finansowej szpitala. W analizowanym
Szpitalu struktura organizacyjna jest archaiczna, niedostosowana zarówno do potrzeb
społeczności lokalnej , która na przestrzeni lat uległa zmianie, jak i do możliwości
finansowych szpitala.
Wskazana powyżej zmiana systemu organizacyjnego szpitala wymusza konieczność
radykalnej przebudowy zasobów ludzkich, zdążając do struktury optymalnej. W tym celu w
pierwszej kolejności proponujemy:
Powołanie działu zasobów ludzkich w miejsce działu kadr.
W warunkach nasilającej się konkurencji jednostki świadczące usługi zdrowotne będą zmuszone do
zwiększenia swojej efektywności, wydajności i jakości świadczonych usług, Aktywne zarządzanie
personelem szpitala jest fundamentalnym warunkiem osiągnięcia tych celów. Dział kadr z typowo
administracyjnego powinien zmienić się w profesjonalna agendę zajmująca się:
• doborem pracowników, w tym personelu lekarskiego, konsultantów, etc.
• rekrutacją wykonawców zewnętrznych i zlecaniem im zadań
• oceną wyników pracy
• nagradzaniem i motywowaniem pracowników
• planowaniem rozwoju pracowników
20
Strona 21 z 41
W dalszej kolejności naleŜy rozwaŜyć czynności upraszczające strukturę działów i komórek
organizacyjnych
• włączenie funkcji sekcji płac do działu finansowego
• likwidacja działu techniczno-gospodarczego na rzecz powołania działu logistyki i technologii
składającego się ze specjalistów w dziedzinie informatyki, inŜynierii i automatyki, budownictwa,
ochrony środowiska.
• Likwidacja zbędnych stanowisk w dziale księgowości szpitala
• Powołanie działu handlu i marketingu
• W miejsce archaicznego działu metodyczno-organizacyjnego
działu statystyki
utworzenie profesjonalnego
• Wyłączenie poza oddziały szpitale funkcji sekretarek medycznych i powołanie nowej komórki
organizacyjnej – Centrum obsługi pacjenta . funkcjonującego w systemie dwuzmianowym i
obsługującego pacjenta od momentu jego wejścia do szpitala , po jego wyjście z wydaniem
odpowiednich dokumentów włącznie.
• wynajęcie firmy ochroniarskiej do ochrony obiektów szpitala
• zmiany w zarządzie szpitala (likwidacja 2 funkcji kierowniczych na rzecz zatrudnienia Dyrektora
i Z-cy dyrektora ds. lecznictwa w wymiarze ½ etatu)
• .zmiany w strukturze zatrudnienia restrukturyzowanych oddziałów szpitalnych (chirurgia ogólna,
oddziały wewnętrzne I i II, oddział ginekologii i połoŜnictwa wraz z oddziałem
neonatologicznym)
• włączenie oddziału pomocy doraŜnej do zasobów Wojewódzkich
Wg naszej oceny w szpitalu istnieje duŜy potencjał restrukturyzacji zatrudnienia, zwłaszcza w
kontekście zaproponowanych przez nas zmian organizacyjnych. Szacujemy, Ŝe moŜe to być łącznie (w
tym pracownicy przekazani w ramach outsourcongu) ok.160-172 osoby. Zdajemy sobie sprawę, Ŝe
restrukturyzacja zatrudnienia jest nieuniknionym, trudnym i kosztownym efektem procesów
transformacji jakie przechodzą współczesne przedsiębiorstwa .Zdajemy teŜ sobie sprawę, Ŝe Ŝadna
strona społeczna działająca w szpitalu nie będzie usatysfakcjonowana proponowanymi rozwiązaniami,
choć jak wykazujemy w dalszej części opracowania są one konieczne i przynoszą oczekiwane efekty
pozwalające na dalsze funkcjonowanie szpitala. Szpitala, który przede wszystkim powinien spełniać
swoje zadania i misję oraz oczekiwania społeczności lokalnej.
Mieszkańcy Piekar podkreślają, Ŝe chcą się leczyć w swoim szpitalu. Dlatego dla złagodzenia
ewentualnych skutków restrukturyzacji, proponujemy wprowadzenie zasad outplacementu.
Outplacement (zwolnienia monitorowane) – rozwiązanie stosunku pracy z przyczyn zakładu pracy i wynikające z tego
usługi rynku pracy na rzecz pracownika, będącego w stanie rozwiązania umowy o pracę lub
zagroŜonego wypowiedzeniem. MoŜe on obejmować odprawy, doradztwo psychologiczne, pomoc w
szukaniu nowego miejsca pracy, finansowanie szkoleń, kursów doszkalających, pomoc w
przeprowadzce do nowego miejsca zamieszkania
21
Strona 22 z 41
Korzyści dla pracownika:
• dostęp do ofert pracy w swojej branŜy na lokalnym rynku
• oszczędność czasu i większa efektywność w poszukiwaniu pracy
• dostęp do informacji dotyczących moŜliwości rozwoju zawodowego
• moŜliwość przekwalifikowania zawodowego poprzez dostępne kursy
• wzmocnienie motywacji, samooceny dzięki np. warsztatom, których celem jest przekazanie
wiedzy oraz umiejętności potrzebnych na rynku pracy
• zmniejszenie negatywnych emocji związanych z procesem redukcji
• większa szansa na utrzymanie ciągłości zatrudnienia
Są to działania osłonowe dla pracowników którzy w wyniku restrukturyzacji jednostki nie znajdą
zatrudnienia . Działania w zakresie outplacmentu mogą być prowadzone przy współudziale
Rejonowego Urzędu Pracy w Piekarach Śląskich, choć w kaŜdej nowocześnie zarządzanej jednostce
procedurami tymi zajmuje się Dział HR.
W tym celu proponujemy opracowanie programu outplacementu wg
następujących zasad:
Podstawowym elementem programu outplacmentu
jest określenie zawodowych i
interpersonalnych umiejętności pracowników objętych planem restrukturyzacji. NaleŜy dokonać analizy
kompetencji i szczegółowych predyspozycji zawodowych pracownika i określić optymalne dla niego
obszary aktywności zawodowej w oparciu o metodologie z zakresu doradztwa zawodowego.
Pracownik objęty programem outplacmentu otoczony jest opieką wyspecjalizowanego doradcy
zawodowego dzieki której uzyskuje m.in. indywidualny rachunek kompetencji zawodowych,
dostosowanych do moŜliwości pracownika planów rozwoju zawodowego oraz indywidualne strategie
poszukiwania pracy.
Następnie opracowuje się program adaptacyjny, którego głównym zadaniem jest zmiana postaw
zniechęcenia i przeorientowanie myślenia na kierunek związany z budowaniem przyszłości poza
dotychczasową firmą ( np. w innych szpitalach , przychodniach, ośrodkach opieki długoterminowej,
rehabilitacyjnych, Szpitalnych Oddziałach Ratunkowych, itp.). WaŜnym elementem programu jest
zapoznanie pracowników z technikami szukania pracy oraz wiedzą dotyczącą rynku pracy i efektywnych
form kontaktów z prac0odawcami.
Jest to szczególnie waŜne w przypadku osób dla których szpital – był dotychczas pierwszym i
jedynym miejscem pracy. Proponujemy korzystanie z wykwalifikowanych doradców oraz współpracę z
innymi instytucjami szkoleniowymi i doradztwa zawodowego w celu opracowania specjalnej oferty
szkoleń i programów informacyjnych m.in. w zakresie:
• funkcjonowania rynku pracy i zasad korzystania z usług kluczowych instytucji świadczących
pomoc osobom poszukującym pracy
• efektywne techniki poszukiwania pracy, auto-prezentacji i prowadzenia rozmów z potencjalnymi
pracodawcami
• moŜliwości i zasady tworzenia własnej firmy
22
Strona 23 z 41
• efektywne korzystanie z usług bankowych
• techniki rozwiązywania problemów radzenia sobie ze stresem
Program adaptacyjny powinien obejmować równieŜ opracowanie planów przekwalifikowania lub
podwyŜszenia kwalifikacji zawodowych, kontakt z wyspecjalizowanym psychologiem oraz indywidualne
wsparcie w realizacji planowanej reorientacji zawodowej.
MoŜna równieŜ włączyć pomoc w zakresie pisania Ŝyciorysów zawodowych, listów motywacyjnych
oraz podań i pism urzędowych. Nie bez znaczenia jest w tym aspekcie analiza rynku pracy. Skuteczny
program rozwoju zawodowego wymaga zdefiniowania obszaru poszukiwań zawodowych.
W tym celu waŜne jest przeanalizowanie popytu na pracowników w regionie i podaŜ kwalifikacji
oraz dokonanie przekrojowej oceny kompetencji zawodowych i predyspozycji osób objętych
programem outplacementu.
WaŜne jest takŜe nawiązanie
współpracy z potencjalnymi pracodawcami, władzami
samorządowymi , organizacjami pozarządowymi oraz przedstawicielami lokalnych inicjatyw
społecznych. Wykorzystując wiedzę na temat rynku i pracodawców ułatwiamy pracownikom objętym
programem dostęp do ofert pracy pochodzących bezpośrednio od pracodawców lub uzyskiwanych
poprzez ogłoszenia prasowe i internet..
23
Strona 24 z 41
8. propozycja zatrudnienia w kontekście proponowanych zmian w strukturze
organizacyjnej
Przedstawiona wyżej
propozycja radykalnych zmian w strukturze
organizacyjnej szpitala zakłada funkcjonowanie szpitala w oparciu o łączną
liczbę 90 lóżek szpitalnych i funkcjonowanie oddziału wewnętrznego z OIOK,
geriatrycznego, opieki paliatywnej, dziennego zabiegowego i dziennego
szybkiej diagnostyki. (wariant I) oraz w wariancie II – łączną liczbę 100 łóżek
zlokalizowanych w oddziale wewnętrznym – 30 łóżek w tym 6 OIOK, ,
geriatryczny 15 łóżek, opieki paliatywnej 5 łóżek, położniczym 10 łóżek oraz
dziennym zabiegowym (chir. jednego dnia) – 20 łóżek i dziennym szybkiej
diagnostyki – 20 łóżek..
W tym celu proponujemy następującą projekcję zatrudnienia
Wariant I
Lp.
grupa zawodowa
projektowana liczba
1.
Lekarze (oddziały, przychodnia, rehabilitacja,
2.
pielęgniarki ( oddziały, przychodnia, rehab,
uwagi
40.
opieka domowa}
91
3.
ratownicy med.
5
4.
wyŜszy medyczny (mgr rehab,, }
3
5.
technicy med.
6.
rejestratorki/sekretarki med. (przychodnia, centrum)
7
administracja
16
8
26
razem
189
Wariant Ii
Lp.
grupa zawodowa
projektowana liczba
uwagi
1.
lekarze (oddziały, przychodnia, rehab.)
43
+ dyzury na oddz.stacj.
2.
pielęgniarki (oddz., przych, rehab, op,domowa)
100
praca 3 zm. Oddz.stacj.
3.
ratownicy med.
2
4.
wyŜszy med.(mgr farmacji, mgr rehab )
4
5.
technicy med.
16
6.
sekretarki/rejestratorki
7.
administracja
8
26
razem
199
24
Strona 25 z 41
W przestawionej powyŜej projekcji zatrudnienia w wariancie I sugerujemy zatrudnienia na poziomie
189 osób, w wariancie II – 199. Wariant I wydaje się korzystniejszy, ze względu na zwiększenie
funkcjonalności szpitala w formie dziennej. Wariant II zwiększa funkcjonowanie oddziałów
stacjonarnych, co wymusza inną organizację pracy personelu np. dyŜury lekarskie, pracę pielęgniarek i
połoŜnych w systemie 3 zmianowym. Symulacje finansowe przedstawione poniŜej uwzględniają
korzystniejszy naszym zdaniem system organizacyjny szpitala.
Przekazanie wielu form dotychczasowej działalności w outsourcing oraz projektowane nowe działy i
komórki organizacyjne zminimalizują przymusowe redukcje zatrudnienia. Z kolei zaproponowany przez
nas program outplacementu pozwoli osobom objętym restrukturyzacją zatrudnienia na złagodzenie jej
skutków i szybkie odnalezienie się w nowej rzeczywistości, dla pracodawcy outplacement przynieść
moŜe następujące korzyści;
• wzrost morale oraz lojalności pracowników pozostających w firmie, którzy rozumieją trudną
sytuację w szpitalu i doceniają pomoc zwalnianym osobom
• poprawa atmosfery w pracy w trudnym okresie projektowanych zmian
• polepszenie wizerunku szpitala w oczach społeczności lokalnej i kontrahentów
• redukcję kosztów związanych ze zwolnieniami
• zmniejszenie kosztów procesów sądowych i odszkodowań
• zminimalizują ewentualne koszty akcji protestacyjnych i przestojów
25
Strona 26 z 41
9. Analiza finansowa
Wprowadzenie
Szpital Miejski w Piekarach Śląskich jest jednostką opieki zdrowotnej, która przekracza ramy własnego
budŜetu (przychody), i o ile nie podejmie radykalnych działań zmuszony zostanie do zaprzestania
działalności.
Analizę sytuacji finansowej, kosztów i przychodów Szpitala Miejskiego w Piekarach Śląskich
przeprowadzono na podstawie dostarczonych przez Szpital dokumentów finansowych i sprawozdań, w
tym w szczególności – bilansu na dzień 31.12.2006 i 31.12.2007, rachunku wyników za okres 01.0131.12.2006 i 01.01.-31.12.2007 oraz sprawozdań i informacji dostarczanych przez Szpital organowi
załoŜycielskiemu tj. Prezydentowi Miasta Piekary Śląskie w okresie 01.01.2008 – 31.10.2008, które
pozwalają w ograniczony, acz dość kompletny sposób wnioskować o sytuacji finansowej szpitala w roku
2008.
W opisanym okresie Szpital Miejski generuje straty, zarówno w 2006, jak i 2007 roku oraz za 10
miesięcy roku 2008. Analiza dostarczonych sprawozdań wskazuje, iŜ strata generowana jest juŜ na
poziomie sprzedaŜy usług czyli przychody z tytułu kontraktu z NFZ oraz inne przychody ze świadczenia
usług medycznych nie pokrywają kosztów ich wytworzenia.
Paradoksalnie, lepszy wynik (mniejsza stratę lub nawet dodatni wynik) notuje szpital na poziomie
operacyjnym. Jest to jednak spowodowane aktywną polityką oddłuŜeniową szpitala, która tylko w
okresie 01.01-31.10.2008 spowodowała łączne umorzenia na poziomie niemal 5 mln złotych (z tytułu
ugód i umorzeń, m.in. kredytów i zobowiązań wobec ZUS).
Oceniając jednak tylko sytuację ekonomiczną szpitala wynikającą bezpośrednio z jego działalności
statutowej, podkreślić naleŜy iŜ strata na poziomie podstawowym, tj. strata ze sprzedaŜy powiększa się
dramatycznie w roku 2008 w porównaniu do roku 2007. Zestawienie odpowiednich kategorii
przedstawia tabela poniŜej:
Tabela 4.: Koszty, przychody i wynik finansowy Szpitala Miejskiego w
okresie 01.01.2006 – 30.10.2008
(*) estymacja, na podstawie dostarczonych danych
Przedstawione wyniki finansowe Szpitala Miejskiego w Piekarach Śląskich są niepokojące. Z drugiej
strony, sytuacja teoretycznie moŜe ulec polepszeniu w przypadku zaistnienia sytuacji „nad-wykonania”
kontraktu z NFZ wynik finansowy i wynik na sprzedaŜy mogą ulec polepszeniu. Nie zmienia to jednak
faktu, iŜ w całym analizowanym okresie obserwujemy, Ŝe koszty wykonania usług i procedur
26
Strona 27 z 41
medycznych są wyŜsze, niŜ wynika to z zapisów kontraktu z NFZ. Aby wskazać jednoznacznie
przyczynę takiego stanu rzeczy naleŜy przeanalizować zarówno stronę przychodowa jak i kosztową:
Powodem powstania straty moŜe być zły, niewłaściwie wynegocjowany kontrakt, jednakŜe biorąc pod
uwagę wysokości kontraktów w innych szpitalach tej wielkości i o podobnym profilu, nie wydaje się on
być zaniŜony – kontrakt na rok 2008 wynosi 15 158 757,02 zł, zaś inne przychody moŜna oszacować na
poziomie ok. 617 tys. zł (rzecz jasna nie traktujemy w naszej analizie jako przychodów umorzeń
kredytów, ugód i kwot naleŜnych ZUS, nie mają one bowiem Ŝadnego związku z bieŜącym
świadczeniem usług medycznych w danym roku).
Innym powodem moŜe być zbyt wysoki poziom kosztów własnych – tutaj „głównym podejrzanym” są
koszty wynagrodzeń i świadczeń na rzecz pracowników które w okresie od stycznia do października
2008 stanowiły ponad 88% wartości przychodów Szpitala Miejskiego. Wysoki udział kosztów
wynagrodzeń wynika nie z wysokiego poziomu płac ale z bardzo wysokiego poziomu zatrudnienia
(ponad 419 etatów w szpitalu liczącym 143 łóŜka).
Podkreślić naleŜy, iŜ w szpitalach osiągających dodatni wynik finansowy, stosunek kosztów
wynagrodzeń do osiąganych przychodów wynosi z reguły poniŜej 70%. Dodatkowo, podkreślić naleŜy iŜ
w stosunku do roku 2006 ogólna wartość wynagrodzeń wzrosła w Szpitalu Miejskim o około 27%,
podczas gdy wartość kontraktu w tym samym okresie wzrosła o niecałe 15%.
Z drugiej jednak strony, w roku 2007 całkowita wartość wpływów z NFZ była o ponad 34% wyŜsza od
wysokości kontraktu (17 770 289,30 zł wobec zakontraktowanych 13 251 072,36 zł, nie biorąc pod
uwagę przychodów z umorzeń zobowiązań oraz przychodów poza kontraktem), moŜna więc
optymistycznie zakładać przychód za rok 2008 nawet powyŜej 20 mln złotych. Nie oznacza to jednak,
iŜ szpital będzie rentowny, ani nawet, Ŝe osiągnie dodatni lub bliski zeru wynik na sprzedaŜy usług
medycznych. Bardziej dokładna analiza moŜliwych scenariuszy znajduje się w dalszej części
opracowania.
Jednocześnie zwracamy uwagę, iŜ pomimo energicznych działań oddłuŜeniowych (bo takimi trzeba
nazwać redukcję zadłuŜenia o niemal 5 mln zł w roku 2008), ogólna suma zobowiązań szpitala wzrosła
z 11 675 539,02 zł na koniec 2006 r. do 12 152 449,48 zł na dzień 31.10.2008, co oznacza, iŜ
umorzone kwoty naleŜne zostały zastąpione nowymi.
Jeśli weźmiemy jednocześnie pod uwagę fakt, iŜ bieŜąca strata szpitala powiększa się (patrz Tabela 1),
naleŜy stwierdzić iŜ ogólna sytuacja finansowa Szpitala Miejskiego w Piekarach Śląskich uległa
pogorszeniu a zdolność do spłaty narosłych zobowiązań dalej jest minimalna (kwestia ta zostanie
omówiona szerzej w dalszej części niniejszego opracowania).
Analiza możliwości wzrostu wynagrodzeń
Jak wskazaliśmy powyŜej stosunek wynagrodzeń i pochodnych do całości przychodów Szpitala
Miejskiego w Piekarach Śląskich wynosi ponad 88%. ObciąŜenie wyniku finansowego wynagrodzeniami
jest więc ponadnormatywnie wysokie, zwłaszcza wziąwszy pod uwagę fakt, iŜ całkowite koszty
wytworzenia usług medycznych są wyŜsze niŜ całkowite przychody szpitala.
W chwili obecnej dalszy wzrost wynagrodzeń w Szpitalu Miejskim nie moŜe zostać sfinansowany ze
środków znajdujących się w dyspozycji Szpitala, co więcej, naleŜy podjąć zdecydowane działania
ograniczające całkowitą wielkość funduszu wynagrodzeń, bowiem nie jest on w stanie zaspokoić swoich
podstawowych potrzeb, tj. pokryć kosztów bieŜącego świadczenia usług medycznych, nie wspominając
juŜ o odtworzeniu substancji szpitala (wyposaŜenie, budynki). Skumulowany strumień amortyzacji jest
znacząco niŜszy niŜ ujemny wynik netto Szpitala w analizowanym okresie, jedynie rok 2007 pokazał
pozytywny skumulowany przepływ środków pienięŜnych.
27
Strona 28 z 41
Wzrost wynagrodzeń jako całości jest więc w obecnej sytuacji Szpitala Miejskiego całkowicie
niemoŜliwy. Szpital utracił płynność finansową, co obrazuje przywołana poniŜej analiza wskaźnikowa.
Jedyną droga zwiększenia uposaŜenia poszczególnych grup zawodowych jest głęboka restrukturyzacja
szpitala, jego organizacji wewnętrznej, liczby etatów oraz racjonalizacja ilości zatrudnionego personelu.
Ocena bieżącej
30.10.2008 r.)
sytuacji
finansowej
Szpitala
(wg
stanu
na
dzień
W celu oceny sytuacji finansowej szpitala posłuŜyliśmy się kilkoma metodami – analiza struktury
rachunku wyników, analizą wskaźnikową oraz testem Altmana (Z-score) stosowanym do określenia
zdolności przedsiębiorstwa do regulowania zobowiązań. Wyniki testów przedstawiamy poniŜej:
Test Altmana (Z-score)
Test (algorytm) Altmana jest stosowany dla określenia bezpieczeństwa finansowego spółki i jej
zdolności do spłaty zobowiązań. Aczkolwiek zaprojektowany przede wszystkim z myślą o spółkach
giełdowych, jest dobrym indykatorem równieŜ dla przedsiębiorstw nie notowanych publicznie.
Z drugiej jednak strony, przedmiot naszej analizy jest SP ZOZ, nie będący spółką prawa handlowego,
co naleŜy wziąć pod uwagę w obliczaniu algorytmu. Dlatego teŜ zdecydowaliśmy się przedstawić dwie
wersje obliczenia wartości algorytmu Altmana, w pierwszej z nich odnosząc niemoŜliwą do zmierzenia
„wartość rynkową” do poziomu kapitałów własnych a w drugiej z nich przyjmując wartość rynkową
przedsiębiorstwa spółki jako zerową (brak moŜliwości przeprowadzenia transakcji sprzedaŜy w
dzisiejszym kształcie Szpitala, a więc organ załoŜycielski nie będzie w stanie odzyskać Ŝadnych
środków pienięŜnych)
Wartość testu jest obliczana w sposób następujący:
Gdzie:
W naszym przypadku, jak opisano powyŜej wartość rynkową zastępuje: wielkość kapitałów własnych (I)
lub wartość zerowa (II).
Tabela 5.: Wartości testu Z-score Altmana dla Szpitala Miejskiego
Wariant I
28
Strona 29 z 41
Wariant II
(*) estymacja, na podstawie dostarczonych danych
Jak widzimy, przyjęta powszechnie dla wyniku testu wartość graniczna na poziomie 1,80 oznacza, iŜ
spółki (przedsiębiorstwa), które wykazują wartość testu poniŜej tej granicy są powaŜnie zagroŜone
niewypłacalnością. Poziomy wskaźnika osiągane przez Szpital Miejski oznaczają, iŜ wg standardów
rynkowych przedsiębiorstwo jest niewypłacalne a pomoc zewnętrzna lub ogłoszenie upadłości są
nieuniknione.
Analiza wskaźnikowa
Analizując kluczowe dla Szpitala Miejskiego wskaźniki zadłuŜenia i płynności znajdujemy potwierdzenie
wniosków zawartych w analizie rezultatów testu Altmana. Zobowiązania Szpitala Miejskiego kilkakrotnie
przekraczają jego aktywa (w całym okresie analizy) – co pokazuje wskaźnik DR (Debt Ratio, stosunek
całkowitego zadłuŜenia do aktywów ogółem), natomiast wartość wskaźnika D/E wymyka się próbom
kwantyfikacji z uwagi na fakt, iŜ kapitały własne Szpitala są mocno ujemne.
W zakresie wskaźników rentowności – w roku poprzednim zanotowano znaczące polepszenie się tych
wskaźników, jednak z uwagi na wpływ programu inwestycyjno-remontowego (koszt niemal 3 mln zł w
roku 2008) uległy one znacznemu pogorszeniu. Rentowność aktywów i sprzedaŜy odnieśliśmy do
wysokości zysku operacyjnego jako wielkości lepiej oddającej sprawność działania danego
przedsiębiorstwa niŜ np. wynik netto, który obciąŜony jest rezultatami zaszłości, nie znajdujących
odbicia w dzisiejszej działalności (np. niekorzystne, nieproporcjonalnie wysokie oprocentowanie
kredytów i poŜyczek).
Tabela 6.: Wskaźniki zadłużenia i rentowności
29
Strona 30 z 41
W swojej analizie zdecydowaliśmy się ograniczyć się do kilku charakterystycznych wskaźników pozycji
finansowej, z uwagi na niekompletność danych z jednej strony, a z drugiej z uwagi na fakt, iŜ obliczanie
wartości następnych wskaźników potwierdzałoby tylko wnioski wyciągnięte uprzednio:
W okresie analizy tj. 01.01.2006 do 31.10.2008 Szpital Miejski w Piekarach Śląskich nie był w
stanie finansować kosztów działalności z generowanych przychodów, a okresowe odchylenia od
tej sytuacji są raczej wyjątkiem i rezultatem zdarzeń nadzwyczajnych, takich jak umorzenia i
ugody z wierzycielami i kredytodawcami, niŜ regułą.
Analiza struktury rachunku wyników (struktura kosztowa)
Analizie poddano równieŜ strukturę kosztów szpitala na podstawie danych za okres 01.01.2008 –
31.10.2008. Analiza ta potwierdza wyciągnięte uprzednio wnioski:
• Koszty świadczenia usług medycznych są wyŜsze niŜ przychody ze sprzedaŜy tychŜe
• Koszty bezpośrednie świadczenia usług medycznych są wyŜsze niŜ przychody z ich sprzedaŜy
• Znakomita większość przychodów uzyskiwanych ze sprzedaŜy usług medycznych jest
wykorzystywana na pokrycie kosztów wynagrodzeń i świadczeń dla pracowników (o czym
dodatkowo przekonuje nas analiza stanu wymagalnych zobowiązań w zakresie wynagrodzeń i
świadczeń – kształtują się one na poziomie właściwym dla takiej skali łącznego kosztu
wynagrodzeń, oraz zobowiązań wobec podmiotów zewnętrznych – które wzrastają)
• Szpital nie osiągnął Break-Even Point – czyli punktu zrównania kosztów stałych i zmiennych z
przychodami – aby to nastąpiło przychody Szpitala musiałyby kształtować się na poziomie 21,5
do 23,0 mln złotych
• Koszty stałe Szpitala stanowią znaczącą większość (niemal 75%) kosztów ogółem i są wyŜsze
od osiąganych przychodów.
Dane liczbowe analizy struktury rachunku wyników znajdują się w tabeli poniŜej.
30
Strona 31 z 41
Tabela 7.: Analiza struktury kosztów Szpitala (na dzień 30.10.2008 r.)
Prognoza wyniku Szpitala Miejskiego za rok 2008 i jej implikacje
PoniŜej przedstawiamy moŜliwe scenariusze wyniku finansowego Szpitala Miejskiego w Piekarach
Śląskich na koniec 2008 r. PoniewaŜ zasób posiadanych informacji nie pozwala nam na sformułowanie
jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o wynik finansowy roku (miedzy innymi dlatego, Ŝe nie posiada tej
wiedzy równieŜ badany podmiot, zwłaszcza w zakresie ewentualnego zwiększenia przychodów tytułu
sprzedaŜy usług do NFZ poza zakontraktowaną wartość), przedstawiliśmy dwa moŜliwe warianty
rozwoju sytuacji, posiadając świadomość faktu, iŜ Ŝadna z tych prognoz nie spełni się w 100%. Jak
jednak pokazują załączone tabele oraz ich analiza, wnioski jakie naleŜy wyciągnąć z obydwu wariantów
prognozy wyniku za rok 2008 nie odbiegają od siebie znacząco.
31
Strona 32 z 41
Tabela 8.: Prognoza wyniku finansowego Szpitala (na dzień 31.12.2008 r.)
Źródło: dane Szpitala Miejskiego w Piekarach Śląskich, obliczenia własne
32
Strona 33 z 41
W prognozowaniu wyniku finansowego na dzień 31.12.2008 r. przyjęto następujące załoŜenia będące
podstawami wariantów prognozy:
• W wariancie I – przyjęto, iŜ po dacie bilansu nie nastąpią znaczące wydarzenia wpływające na
poziom przychodów, takie jak znaczące zwiększenie wielkości sprzedaŜy usług medycznych do
NFZ, a poziom poszczególnych kategorii kosztowych zwiększy się proporcjonalnie, z wyjątkiem:
o kosztu usług remontowych
o obowiązkowych obciąŜeń wyniku finansowego, które nie ulegną zmianie.
• Zmianie nie ulegnie równieŜ przychód z tytułu umorzenia zobowiązań, kredytów lub
przeprowadzonych ugód.
• Uproszczenia te zostały spowodowane faktem, iŜ w otrzymanych przez nas materiałach nie
znajdują się informacje mogące wskazywać na zwiększenie się tych kategorii.
• W wariancie II – przyjęto iŜ po dacie bilansu nastąpią zdarzenia mające wpływ na poziom
wyniku finansowego analogiczne do tych, które zaszły po dacie bilansu w roku poprzednim –
zwiększeniu ulegnie przychód z tytułu sprzedaŜy usług medycznych do NFZ. Pozostałe warunki
i załoŜenia – bez zmian w stosunku do Wariantu I.
Podkreślić naleŜy iŜ pomimo pozornie optymistycznego Wariantu II, Szpital Miejski cały czas nie
pokrywa swoich bieŜących kosztów przychodami ze sprzedaŜy usług medycznych.
33
Strona 34 z 41
10. Prognoza finansowa na rok 2009 oraz perspektywa finansowa działalności
Szpitala do roku 2012:
Sporządzając projekcje finansowe dla Szpitala Miejskiego uczyniliśmy szereg załoŜeń dotyczących
restrukturyzacji Szpitala, które moŜna podzielić na dwie kategorie:
ZałoŜenia ogólne, wspólne dla obydwu wariantów prognoz, zgodnych z wariantami Nowego Programu
Medycznego i nazwanymi projekcjami odpowiednio dla Wariantu I i Wariantu II
ZałoŜenia szczególne, wynikające z róŜnic w funkcjonowaniu szpitala pomiędzy wariantami
nakreślonymi w Nowym Programie Medycznym
ZałoŜenia ogólne
• Zakładamy, iŜ w roku 2009 nastąpi przekształcenie Szpitala w spółkę prawa handlowego i jego
komercjalizacja oraz, iŜ nowa spółka nie będzie obciąŜona długami SP ZOZ, poniesie natomiast
koszty restrukturyzacji (w tym restrukturyzacji personelu i poprawy substancji Szpitala) poniesie
nowy podmiot – NZOZ, finansując je z kredytu bankowego
• Zakładamy iŜ zaistnieją dodatkowe koszty związane z restrukturyzacją (prac eksperckich),
pokryte z marŜy wypracowanej przez Szpital
• Zakładamy, iŜ ograniczenie kosztów i ilości łóŜek będzie odczuwalne od II połowy 2009 r., a
nowe usługi wprowadzone zostaną w IV kwartale 2009 r.
• Zakładamy, iŜ zarówno koszty jak i przychody będą rosły stosownie do inflacji i trendów
rynkowych.
• Zwiększenie kosztów usług obcych spowodowane jest nie tylko zakupem usług remontowych w
2009 r. ale równieŜ outsourcingiem szeregu aktywności pomocniczych Szpitala.
• Wzrost amortyzacji spowodowany jest inwestycjami w substancję Szpitala w latach 2008 –
2009 w łącznej kwocie około 4,5 mln złotych.
Założenia szczegółowe Wariantu I
• Zakładamy likwidację oddziału chirurgii ogólnej oraz oddziału połoŜniczo-ginekologicznego i
redukcję zatrudnienia do 172 etatów – w tym 38,5 lekarskich
• Zakładamy zaciągnięcie kredytu bankowego na poziomie 4.000.000 złotych i spłatę tegoŜ w
okresie prognozy
• Pozostałe załoŜenia zgodnie z opisem Wariantu I zawartym we wcześniejszej części
opracowania
Założenia szczegółowe Wariantu II
• Zakładamy pozostawienie oddziału połoŜniczego – 10 łóŜek, z moŜliwościami przyjęcia około
500 porodów rocznie
• Zakładamy zatrudnienie na poziomie 189 etatów – w tym 41,5 lekarskich
• Zakładamy zaciągnięcie kredytu bankowego na poziomie 6.000.000 złotych i spłatę tegoŜ w
okresie prognozy
• Pozostałe załoŜenia zgodnie z opisem Wariantu II zawartym we wcześniejszej części
opracowania
34
Strona 35 z 41
Tabela 9.: Prognoza wyniku finansowego Szpitala na lata 2009 – 2012,
wariant I (bez Oddziału Położniczo-ginekologicznego)
35
Strona 36 z 41
Tabela 10.: Prognoza wyniku finansowego Szpitala na lata 2009 – 2012,
wariant II (z zachowaniem Oddziału Położnictwa i Noworodków)
36
Strona 37 z 41
11. Kierunek przekształceń formy prawnej i statusu własnościowego Szpitala
Miejskiego
Szpital Miejski w Piekarach Śląskich - jako podmiot udzielający świadczeń medycznych- stanął przed
trudnym zadaniem dostosowania się do funkcjonowania w wolnorynkowym otoczeniu gospodarczym.
Po wielu latach działalności, SPZOZ okazał się konstrukcją niespójną – z jednej strony zakład musi
realizować funkcje publiczne związane z realizacją zadań opieki zdrowotnej o najwyŜszej randze
etycznej (ratowanie zdrowia lub Ŝycia) i wysokiej jakości ( oczekiwanej przez pacjenta lub wytyczonej
przez standardy europejskie) - a z drugiej –musi działać jak specyficzne „przedsiębiorstwo” i prowadzić
gospodarkę zakładu zgodnie z kryteriami ekonomicznymi.
W tej sytuacji konieczny staje się wybór nowej konstrukcji zakładu. ZłoŜoność sytuacji wskazuje na
potrzebę przeobraŜeń strukturalnych, zarządczych, kadrowych a takŜe zmian w podejściu do organizacji
i finansowania usług medycznych. Zadanie to jest niezwykle trudne do realizacji, ale, jak wskazuje
praktyka i coraz liczniejsze doświadczenia innych jednostek w Polsce, moŜliwe a wkrótce , przy
zastosowaniu nowych regulacji prawnych, wręcz konieczne.
Konsekwentne zmiany dające swobodę gospodarowania zakładami opieki zdrowotnej i czyniące z nich
konkurencyjne, nastawione na jakość – organizacje, pozwolą na wyzwolenie olbrzymich moŜliwości
drzemiących w sektorze ochrony zdrowia.
Efektywność kosztowa jest zagadnieniem kluczowym w dobrym funkcjonowaniu szpitala i jego trwaniu
na rynku świadczeń zdrowotnych. Z tego powodu większy nacisk powinien być połoŜony na
świadczenie usług zdrowotnych w sposób, który odzwierciedlałby dane na temat skuteczności i kosztów
terapii, co pozwoliłoby kierownictwu monitorować koszty zuŜycia leków , materiałów jednorazowych,
płynów infuzyjnych i materiałów opatrunkowych, które po wynagrodzeniach dla pracowników, stanowią
zawsze największe koszty działalności szpitala. Wymaga to jednak wprowadzenia zasad analizy
opłacalności (efektywności kosztowej) dostępnych w szpitalu terapii oraz wprowadzenia zasad i analiz
gospodarki lekiem, wykorzystania materiałów jednorazowych i środków opatrunkowych.
Działania te prowadzić powinny do lepszego wykorzystywania dostępnych, technologii medycznych,
skuteczniejszego i szybszego leczenia oraz maksymalnie ograniczonych wydatków szpitala na tzw.
„sferę nie medyczną” (utrzymanie czystości, Ŝywienie, pranie, transport sanitarny, administrację, w tym
zwłaszcza zaplecze techniczno-gospodarcze itp.)
Dyrekcja Szpitala i organ załoŜycielski powinny rozwaŜyć przekształcenie szpitala w jednostkę
niepubliczną , której organem załoŜycielskim stanie się spółka prawa handlowego , tak jak to ma
obecnie miejsce w wielu szpitalach w Polsce i jest zgodne z ogólnie przyjętym kierunkiem Ministerstwa
Zdrowia. Lub zastanowić się nad bardziej opłacalną dla Miasta opcją wydzierŜawienia całość lub część
placówki – wyspecjalizowanemu podmiotowi zewnętrznemu, który poniesie koszty programu
dostosowawczego i innych nakładów finansowych.
W przypadku tego trybu postępowania naleŜy wcześniej uporządkować strukturę organizacyjną i
kadrową by zapewnić dobre funkcjonowanie jednostki jako podmiotu niepublicznego. Jednostka taka
musi wprowadzić zasady zarządzania finansowego polegające na zrównowaŜeniu wpływów i wydatków
i będzie stale zmuszona szukać tej równowagi mając bardzo ograniczone pole manewru. Jednostka
musi podjąć trud zwiększenia efektywności swoich działań., które zaowocuje nie tylko zmniejszeniem
liczby niektórych stanowisk w zakładzie lecz takŜe poprawą warunków pracy i płacy dla pozostałych
pracowników, co być moŜe pozwoli szpitalowi na planowane i realne zabezpieczenie środków na
rozwój pracowników i ewentualne podwyŜki wynagrodzeń.
37
Strona 38 z 41
Jest to zadanie trudne. W Szpitalu istnieje problem nadwyŜki pracowników w obszarach nie
związanych bezpośrednio z procesem leczenia a takŜe w grupie zawodowej lekarzy (niewielka liczba
łóŜek i małe zróŜnicowanie procedur medycznych realizowanych w poszczególnych oddziałach oraz
niewielka liczba hospitalizowanych w poszczególnych miesiącach).
W obliczu przedstawionej powyŜej sytuacji finansowej Szpitala Miejskiego, stwierdzić naleŜy po raz
kolejny, iŜ tylko dogłębna restrukturyzacja jego formy działania, w tym formy prawnej (komercjalizacja, w
dalszej perspektywie dzierŜawa wyspecjalizowanemu podmiotowi) zapewni mu moŜliwość działania i
rozwoju.
Przede wszystkim dotyczy to kwestii inwestycji, potrzebnych na dostosowanie Szpitala do wymogów
unijnych oraz kwestii spłaty zobowiązań ciąŜących na Szpitalu.
Obie te kategorie obecnie reprezentują potencjalnie koszt ponad 20 milionów zł, jednakŜe wymagają
zasadniczej weryfikacji, po analizie zaproponowanych w opracowaniu zmian.
Utrzymywanie Szpitala w dotychczasowej strukturze spowoduje konieczność zewnętrznego
finansowania równieŜ działalności bieŜącej. W tej sytuacji organ załoŜycielski szybko moŜe stanąć w
obliczu sytuacji, w której utrzymywanie Szpitala spowoduje konieczność rezygnacji z finansowania innej
działalności statutowej, a w dłuŜszej perspektywie czasowej silnie zredukuje a nawet ograniczy do zera
zdolność do pozyskiwania finansowania zewnętrznego. Taka sytuacja jest juŜ udziałem wielu
samorządów lokalnych w Polsce.
38
Strona 39 z 41
12. Rekomendacje przekształceń własnościowych Szpitala Miejskiego
Szpital w Piekarach Śląskich przy obecnym sposobie finansowania, strukturze oddziałów a takŜe
w aktualnej formie prawnej bez zmiany i rozwinięcia komórek w jednostce i co za tym idzie
znaczących nakładach finansowych nie jest wstanie zrównowaŜyć się finansowo
W Polsce proces przekształcenia szpitali w spółki prawa handlowego trwa juŜ kilka lat. Jest to
właściwy kierunek zmian, zgodny z zaleceniami Komisji Europejskiej.
Łącznie działa juŜ dzisiaj 150 niepublicznych szpitali (prywatnych i samorządowych), co stanowi 20%
ogólnej liczby szpitali. Funkcjonują teŜ 54 niepubliczne szpitale samorządowe powstałe w wyniku
komercjalizacji.
Specjalistyczne porady ambulatoryjne realizowane są w 9897 jednostkach, z czego jedynie 20% jest
publicznych.
Zaledwie 20% ZOZ działających w podstawowej opiece zdrowotnej pozostaje w formie publicznych
ZOZ, a 80% lekarzy rodzinnych pracuje w Niepublicznych Zakładach Opieki Zdrowotnej.
Przekształcenie szpitala ułatwi jego restrukturyzację, usunie balast zadłuŜenia, zmniejszy ryzyko
potencjalnych kryzysów poprzez wynikające z Kodeksu Spółek Handlowych mechanizmy kontroli
zadłuŜenia (materialna odpowiedzialność zarządu spółki), zwiększy odpowiedzialność za wynik
finansowy szpitala (stabilna gospodarka finansowa), zmniejszy uzaleŜnienie od NFZ poprzez moŜliwość
świadczenia odpłatnych usług.
Proces ten stanowi takŜe motywację do lepszego zarządzania i odpowiedzialności kadry kierowniczej,
zmniejszy tzw. ”szarą strefę”, w której na szpitalnym sprzęcie wykonywane są takŜe badania i zabiegi
zlecane prywatnym pacjentom.
Ponadto przekształcenie jednostek publicznych powoduje:
restrukturyzację majątkową:
- sprzedaŜ lub dzierŜawę zbędnego majątku (budynki, działki, środki transportu}
- lepsze wykorzystanie majątku
restrukturyzację organizacyjną:
- wprowadzenie konsultanckiego sposobu zarządzania oddziałami szpitalnymi i eliminacja pseudokonkursów na stanowiska ordynatorskie
- dostosowanie liczby łóŜek szpitalnych w mieście lub regionie do rzeczywistych potrzeb
- wprowadzenie jasnych zasad odpowiedzialności
- eliminację zbędnych zadań i działań
- uproszczenie i standaryzację procesów
- wprowadzenie i monitorowanie mierników efektywności
restrukturyzację zatrudnienia:
- w tym eliminację przerostów zatrudnienia, zwłaszcza w funkcjach obsługi poprzez m. innymi
korzystanie z moŜliwości outsourcingowych
restrukturyzację finansową:
- przejęcie zobowiązań przez organ załoŜycielski
39
Strona 40 z 41
- pozyskanie tańszego finansowania (poŜyczki, kredyty hipoteczne, obligacje)
- restrukturyzację kosztów:
- eliminację niektórych kategorii kosztów
- wprowadzenie narzędzi kontroli kosztów (budŜety, sprawozdania z wykonania, - analizę kosztów
komórek organizacyjnych)
- wprowadzenie procedur dyscypliny zakupów, planowanie zapotrzebowania i monitorowania zuŜycia
leków, materiałów jednorazowych, środków opatrunkowych itp.
Szpitale niepubliczne nie przestały świadczyć nieodpłatnych usług medycznych, wszystkie przejęły
kontrakty dawnych SPZOZ, obecnie składają samodzielne oferty do NFZ. W niepublicznych szpitalach
leczeni są wszyscy pacjenci potrzebujący opieki medycznej, bez względu na zasobność ich portfeli, a
pracownicy otrzymują godziwe wynagrodzenia. Majątek zakładów opieki zdrowotnej jest dzierŜawiony,
a zarządy miast i gmin przekształconych placówek maja stały nadzór nad jego wykorzystaniem.
Inną , coraz częściej stosowaną przez samorządy lokalne formą zmian jest przekazanie całości lub
części Szpitali w dzierŜawę wyspecjalizowanym podmiotom zewnętrznym, które podejmują się
zarządzania placówkami ochrony zdrowia na okres 25-30 lat i zobowiązują się do ich restrukturyzacji,
dokapitalizowania, wykonania niezbędnych remontów i modernizacji wymaganych w Planach
Dostosowawczych jak równieŜ zakupu nowoczesnego sprzętu i aparatury medycznej – podnoszącej
jakość opieki medycznej lub moŜliwość rozszerzenia świadczeń zdrowotnych o nowe procedury
medyczne. Takie Decyzje podjęły m.in. samorządy Blachowni (dzierŜawa Szpitala Powiatowego w
Blachowni) i Siemianowicach Śląskich (ogłoszony zostanie przetarg na dzierŜawę Szpitala Miejskiego),
samorząd Głowna itp.
Proponujemy rozwaŜenie dzierŜawy części obecnej struktury organizacyjnej Szpitala Miejskiego –
związanej ściśle z lecznictwem zamkniętym w zakresie którego „Plan Dostosowawczy „ jest najbardziej
rozbudowany i restrykcyjny z ewentualnym uruchomieniem lub rozwinięciem w tym obszarze poradni
chirurgicznej i poradni ginekologiczno-połoŜniczej wraz ze szkolą rodzenia ( zakładając zwiększenie
liczby porodów w szpitalu). Proponujemy takŜe rozwinąć działalność poradni chorób sutka i
zakontraktować poradnie kardiologiczną oraz nawiązać współpracę z jednostkami kardiologicznymi w
regionie. A pozostałe komórki organizacyjne utrzymać w strukturze SPZOZ lub przekształcić w
samodzielne NZOZ-y
Proponowany harmonogram działań
• Podjęcie decyzji przez samorząd o długoterminowej dzierŜawie szpitala profesjonalnej firmie
operatora szpitali
• Wyłonienie podmiotu oferującego długoletnią dzierŜawę i doinwestowanie szpitala oraz
wykonanie programu dostosowawczego
• Opracowanie projektu umowy dzierŜawy szpitala przez specjalny zespół roboczy, w umowie
będzie zawarty między innymi program inwestycyjny, sposób rozliczeń wzajemnych w proporcji
do nakładów inwestycyjnych oraz wzrostu wyniku finansowego operatora,
• Wyodrębnienie z SPZOZ-u jego części lub likwidację SP ZOZ.
przejąłby pozostały SP ZOZ bądź organ załoŜycielski.
Zobowiązania Szpitala
40
Strona 41 z 41
• Zawarcie umowy dzierŜawy infrastruktury szpitalnej pomiędzy samorządem, a wybranym
operatorem szpitala
• Wpływ z dzierŜawy w połączeniu z dalszą restrukturyzacją zadłuŜenia powstałego w SP ZOZ
pozwoliłyby spłacić zobowiązania finansowe w dającym się przewidzieć horyzoncie czasowym.
• Z uwagi na konieczność spełnienia oczekiwań finansowych przyszłego podmiotu
zarządzającego (który będzie inwestował w obce środki trwałe – Szpital pozostałby 100%
własnością organu załoŜycielskiego) okres obowiązywania umowy dzierŜawy powinien wynosić
ok. 20-25 lat.
• Przejęcie zarządzania przez operatora, zwłaszcza operatora tzw. „sieciowego”, sprzyjać
powinno optymalizacji kosztów zarządzania szpitalem, poprzez optymalizację procesów
przetargowych, brak konieczności przestrzegania procedury zamówień publicznych (co
niejednokrotnie skutkuje wyŜszymi kosztami zakupywanych towarów, materiałów i usług, z
uwagi m.in. na koszt uczestnictwa w przetargu poniesiony przez dostawcę), grupowe zakupy
podstawowych materiałów, dostęp do alternatywnych form finansowania środków trwałych
(leasing, dzierŜawa, etc.).
41

audyt Szpital P„ 2009 01 22

Transkrypt

Podobne dokumenty

iSzpital - bezpłatny dostęp do internetu dla pacjenta

Galeria zdjęć, Szpital Ostrołęka

Źle się dzieje w pułtuskim szpitalu

( 227 kB) Dodane: 2015-06

Historia - Wojewódzki Szpital Chirurgii Urazowej w Piekarach Śląskich

pobierz plik pdf

Historia Szpitala - zozolawa.wroc.pl

UWAGA! ,,LECZENIE RAN ZA POMOCĄ NOWOCZESNYCH

w sprawie porodu P. M. Wulczyńskiej – stanowisko Szpitala

Pobierz szczegółowe warunki pobytu na oddziale w pliku