Oświadczenie o dochodach z tytuły prowadzenia
Transkrypt
Oświadczenie o dochodach z tytuły prowadzenia
Załącznik nr 10 do Instrukcji udzielania kredytów i pożyczek zabezpieczonych hipotecznie klientom indywidualnym w Banku Spółdzielczym Duszniki Bank Spółdzielczy Duszniki OŚWIADCZENIE O DOCHODACH (dla Klientów osiągających dochody opodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych ) Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………………… zam. …………………………………………………………………………………………………… PESEL …………………………………………………………………………………………………. Jestem: Właścicielem*/ Współwłaścicielem* …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………….. (firma i dokładny adres) …………………………………………………………………………………………………………. Dochód netto za okres od ………………r. do ……. ……………………1) (miesiąc) 1) należy podać dane z ostatnich rozliczonych 12 miesięcy Lp. 1 Tytuł Przychody z działalności gospodarczej 2 Koszty uzyskania przychodu 3 - w tym koszty amortyzacji Dochód brutto [(1– 2] 4 Kwota (w zł) 5 Składki na ubezpieczenia społeczne (jeśli nie zostały ujęte w kosztach uzyskania przychodów) Składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne 6 Należne zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych 7 Dochód netto [3 – (4+5+6)] Dochód nie jest obciążony*/ jest obciążony* z tytułu wyroków sądowych, spłaty kredytów i pożyczek w kwocie: ……………….…… zł (słownie: ……………………………………………….………………………………………………..) Oświadczenie: Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U.Nr 88, poz. 553, z późniejszymi zmianami), że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. ……………………… (miejscowość i data) * niepotrzebne skreślić …………………………………………. (podpis)