Oświadczenie - Pociąg do bajeczki

Wrocław, dn. ..........................
Oświadczenie
Oświadczam, Ŝe pozostawiam dziecko .......................................................................................
(Imię i nazwisko dziecka)
w Warsztatach Młodego Artysty, Pociąg do Bajeczki
od godziny ........................................ do godziny ........................................
Dane osoby oświadczającej
.......................................................................................
(Imię i nazwisko)
.......................................................................................
(Seria i numer Dowodu Osobistego)
.......................................................................................
(Dokładny adres zamieszkania)
.......................................................................................
(Numer telefonu kontaktowego)
Osoba upowaŜniona do odbioru dziecka .....................................................................................
(Imię i nazwisko)
legitymująca się Dowodem Osobistym .......................................................................................
(Seria i numer Dowodu Osobistego lub PESEL)
zamieszkała ........................................................................................., telefon ..........................
WaŜne informacje o stanie zdrowia dziecka (stałe choroby alergie i inne) ................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Po przekroczeniu czasu określonego w oświadczeniu, oświadczający ponosi pełne koszty kaŜdej następnej
rozpoczętej godziny.
Oświadczam, Ŝe zapoznałem/am się z Regulaminem POCIĄGU DO BAJECZKI
.................................................................
.................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej oświadczenie)
(czytelny podpis osoby oświadczającej)
W związku z ustaw a z dnia 29.0.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.nr 133,poz.883) wyraŜam zgodę na wykorzystanie moich
danych w sprawach związanych z opieką na terenie "POCIĄGU DO BAJECZKI".