wniosek o wydanie zaświadczenia, o ilości pojazdów do licencji

....................................................................
(miejscowość, data)
..................................................................
(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)
Starostwo Powiatowe
w Zgierzu
..................................................................
(siedziba przedsiębiorcy – adres)
WNIOSEK
Wnioskuję
o
wydanie
zaświadczenia
dla
przedsiębiorcy
posiadającego licencję nr …………….. na wykonywanie krajowego
transportu drogowego rzeczy, udzielonej przez Starostę Zgierskiego
w dniu ………….. r., o liczbie …….. pojazdów dla których został
udokumentowany wymóg zdolności finansowej, zgodnie z art. 7
rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.
OPŁATY:
Opłata skarbowa za wydanie zaświadczenia w wysokości 17 zł zgodnie z częścią II ust. 21 załącznika do ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2012 r., poz. 1282), uiszczona na konto Urzędu Miasta
Zgierza Bank Spółdzielczy w Zgierzu 15 8783 0004 0017 2303 2000 0103.