Gminna Komisja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w

Moszczenica, dnia …………………………
Gminna Komisja
Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
w Moszczenicy
WNIOSEK O DOTACJĘ
NA REALIZACJĘ PROGRAMU Z ZAKRESU
PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW
ALKOHOLOWYCH I NARKOMANII
DANE NA TEMAT PROJEKTU -
Tytuł projektu:
……………………………………….………………………………………………………….
…...................................................................................................................................................
Nazwa instytucji wnioskującej o środki finansowe:
…………………………………………………………………………………………….……..
.......................................................................................................................................................
Adres: …………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................................................
Dane osoby odpowiedzialnej merytorycznie i finansowo za realizację programu
……………………………………………………………………………………………….…
…………………………………..………………………………………………………………
(imię, nazwisko, telefon/fax, e-mail)
data rozpoczęcia projektu: ..........................................................................................................
data zakończenia projektu: …….................................................................................................
termin złożenia sprawozdania finansowo-merytorycznego:
.....................................................................................................................................................
wnioskowana kwota w zł: ..........................................................................................................
całkowity koszt projektu w zł: ....................................................................................................
Liczba uczestników zadania …………………………………………………..………………
Miejsce realizacji zadania ……………………………………………………..……………...
…………………………………………………………………………………………………
1
Realizowane dotychczas programy z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów
alkoholowych w latach 2012-2014
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Dane dotyczące programu
cel główny programu: ………………………………………………………………
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
cele szczegółowe programu: ……………………………………………………….
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
zwięzły opis programu w oparciu o diagnozę środowiska:
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………….
Opis podstawowych form działania:
planowana liczba osób objętych działaniem ( proszę podać przedział wiekowy i
przypuszczalną liczbę uczestników):
.................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
czas realizacji: ..........................................................................................................
sposób rekrutacji odbiorców: ………………………………………………………..
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
planowana współpraca z instytucjami, placówkami, organizacjami, osobami podczas
realizacji programu (z jakimi i w jakim zakresie)
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
kwalifikacje osób realizujących program (przynajmniej jedna osoba posiadająca uprawnienia
profilaktyczne)
.................................................................................................................................
3
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Jakie efekty przyniesie realizacja projektu ( korzyści i rezultaty). Jaki problem będzie
rozwiązany dzięki projektowi?
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
…....................................................................................................................................
Kosztorys programu
całkowity koszt programu
…………………....................................................................................................
szczegółowy preliminarz kosztów programu …………………………….…………………….
……………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Czy na realizację w/w programu podmiot otrzyma inne środki finansowe ?
Jeśli tak prosimy o ich podanie.
……………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
4
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Czy na realizację w/w programu podmiot przewiduje udział środków własnych? Jeśli tak
prosimy o ich podanie.
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
………………………………………………..………………………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Czy podmiot realizuje inne programy z zakresu profilaktyki i rozwiązywania problemów
alkoholowych? Jeśli tak, prosimy o wypełnienie poniższej tabeli.
lp
temat zadania ( opis)
kwota
źródło
Dane podmiotu składającego wniosek
numer rejestru sądowego .............................................................................................................
numer konta bankowego ……………………………………………….………………….…
.…………………………………………………………………………..……………………
data utworzenia organizacji ......................................................................................................
dane przedstawicieli, organów podmiotu składającego wniosek
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5
Źródła finansowania :
- środki własne
............................................. zł.
- inne źródła przychodów
............................................. zł.
- oczekiwana kwota dotacji
............................................ .zł.
- co stanowi
......................................... % przychodów
Sprawozdanie powinno zawierać niżej podane elementy:
a) rozliczenie kosztów zadania wraz z kserokopią faktur oraz uwzględnieniem środków
własnych zaangażowanych w program,
-
b) sprawozdanie merytoryczne:
realizacja zamierzonych celów,
faktyczna liczba uczestników programu ( lista uczestników wraz z adresem i nr
PESEL)
termin zrealizowanego programu,
udział instytucji, placówek, organizacji, osób w realizacji programu,
osoby realizujące program,
ewaluacja i wnioski do dalszej pracy.
Uwagi:
Realizator programu zobowiązany jest do prowadzenia list obecności uczestników programu.
Wnioski o dofinansowanie projektów należy składać do Gminnej Komisji Rozwiązywanie
Problemów Alkoholowych w Moszczenicy na miesiąc wcześniej przed planowanym
terminem realizacji projektu profilaktycznego.
Po zakończeniu programu zostanie on rozliczony przed jednostką finansującą w terminie 14
dni od jego zakończenia, w tym terminie należy złożyć do Gminy faktury Ponadto do
rozliczenia finansowego należy dołączyć sprawozdanie opisowe z realizacji projektu.
................................................
podpis osoby umocowanej
do reprezentowania podmiotu
Załącznik nr 1 :
□ program profilaktyczny ( w przypadku dłuższego terminu realizacji zadania ),
oświadczenie wnioskodawcy wskazujące na istotne cechy profilaktycznego charakteru
zadania ( w przypadku krótkich, jednorazowych przedsięwzięć );
□ Do wniosku należy dołączyć statut organizacji lub inną podstawę prawną działania, a także
stosowne umocowanie do zawarcia umowy na realizacje programu.
□ Kserokopie kwalifikacji realizatorów zadania
6
Decyzja Komisji o dofinansowaniu zadania :
dofinansowanie w kwocie : ……………………………………………………………………
pomoc rzeczowa : ………….…………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
OPINIA Gminnej Komisji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych w Moszczenicy:
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..............................................
Podpisy członków komisji:
(data)
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. ..........................................................
4. ..........................................................
5. ..........................................................
6. ..........................................................
7