DEKLARACJA CZŁONKOWSKA - Polskie Towarzystwo Mięśni

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Ja, niżej podpisany/a ……………………………………………………………………….. proszę
o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Towarzystwa Mięśni, Ścięgien i Więzadeł w Łodzi.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia statutu, cele i zadania Towarzystwa. Jednocześnie
zobowiązuję się do ich przestrzegania, aktywnego uczestnictwa w działalności Towarzystwa i sumiennego
wypełniania uchwał władz, a nadto strzec godności członka Towarzystwa.
……………...……………………………………………
…………………………………….
miejscowość, dnia
wlasnoręczny podpis
Moje dane *:
1. Nazwisko i imię/imiona
2. Imiona rodziców
3. Data i miejsce urodzenia
4. Miejsce pracy/specjalizacja
5. Adres zamieszkania
6. PESEL
7. Numer telefonu
8. Adres e-mail
* tabelę prosimy wypełniać drukowanymi literami
W związku z wymaganiami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 poz. 1182
z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Polskie Towarzystwo Mięśni, Ścięgien i
Więzadeł z siedzibą w Łodzi przy ulicy Kopernika 38.
Jednocześnie oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
a. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Polskie Towarzystwo Mięśni, Ścięgien i Więzadeł z siedzibą w Łodzi przy
ulicy Kopernika 38;
b. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celach związanych z członkostwem w PTMŚiW;
c. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości pozostania członkiem
PTMŚiW;
d. mam prawo dostępu do treści do swoich danych i ich poprawiania lub żądania ich usunięcia.
UCHWAŁA ZARZĄDU:
Uchwałą Zarządu Polskiego Towarzystwa Mięśni, Ścięgien i Więzadeł w Łodzi z dnia ……...……
Pani/Pan ……...………………………………………………………………………………………………
została/został przyjęta/y w poczet członków Polskiego Towarzystwa Mięśni, Ścięgien i Więzadeł
Podpisy dwóch członków Zarządu PTMŚiW
1. ……………………………………………………..
2. ………………………………………………