doczałącznik nr1 - Formularz Cenowy w zakresie Pakietu Nr 11
download 
Reklamacja Transkrypt
załącznik nr1 - Formularz Cenowy w zakresie Pakietu Nr 11
L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT w zł zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 11 – Leki psychotropowe 1. Alprazolamum 0,5mg x 30 tabl. opakowanie 40 2. Buprenorphinum 35mcg/h (20mg) transdermalny system terapeutyczny x 5 plastrów opakowanie 20 3. Buprenorphinum 52,5mcg/h (30mg) transdermalny system terapeutyczny x 5 plastrów opakowanie 15 4. Buprenorphinum 70mcg/h (40mg) transdermalny system terapeutyczny x 5 plastrów opakowanie 12 5. Clonazepamum 1mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 1 ml x 10 amp. ampułka 1 200 6. Clonazepamum 0,5mg x 30 tabl. opakowanie 25 7. Clonazepamum 2mg x 30 tabl. opakowanie 40 8. Diazepamum 2mg/ml a' 2,5ml mikrowlewy doodbytn. x 5 wlewek opakowanie 5 9. Diazepamum 5mg/ml a' 2ml roztwór do wstrzykiwań, ampułka ampułka 800 opakowanie 50 ampułka 1 400 10. Diazepamum 5mg x 20 tabl. 11. Ephedrini hydrochloridum 25mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 1 ml x 10 amp. .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 12. Estazolamum 2mg x 20 tabl. opakowanie 460 13. Lorazepamum 1mg x 25 draż./tabl. opakowanie 10 14. Medazepamum 10mg x 20 kaps. opakowanie 4 15. Midazolamum 7,5mg x 10 tabl opakowanie 310 L.p. Wyszczególnienie 16. Midazolamum 1mg/ml a' 5ml roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, ampułka ampułka 4 600 17. Midazolamum 5mg/ml a' 3ml roztwór do wstrzykiwań lub infuzji, ampułka ampułka 4 000 18. Oxazepamum 10mg x 20 tabl. opakowanie 50 19. Phenobarbitalum 15mg x 10 czopków opakowanie 5 20. Phenobarbitalum 100mg x 10 tabl. opakowanie 12 21. Phenobarbitalum 15mg x 10 tabl. opakowanie 20 22. Temazepamum 10mg x 20 tabl. opakowanie 5 Wadium 476 zł Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Razem pakiet nr 11 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku ampułka 1 100 Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 12 - Leki 1. Acetylcysteinum 100mg/ml a' 3ml roztwór do infuzji x 5 amp. 2. Acetylcysteinum 200 mg tabletki/tabl.mus. a' opakowanie 20 sztuk 70 3. Aluminii acetotartras 1g x 6 tabl. opakowanie 300 4. Aluminii acetotartras żel 10mg/g a' 75g opakowanie 290 5. Dobutaminum 250mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji x 1 fiol. fiolka 750 6. Ferri hydroxidum polymaltosum 50 mg Fe (III) /5 ml a' 100 ml opakowanie 5 7. Phenoxymethylpenicillinum kalicum 750000j.m./5ml zawiesina doustna a' 60ml opakowanie 70 8. Phenoxymethylpenicillinum kalicum 1000000j.m. x 12 tabl. opakowanie 25 9. Phenoxymethylpenicillinum kalicum 1500000j.m. x 12 tabl. opakowanie 40 Wadium 180 zł Razem pakiet nr 12 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 13 – Diety płynne 1. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, oparta na mieszaninie białek (kazeina, serwatka, soja, groch), nie mniej niż 4g/100ml, zawiera 6 rodzajów karotenoidów, opakowanie bezsmakowa, bezresztkowa, bezglutenowa, wolna od laktozy, do podaży przez zgłębnik, o osmolarności nie wyższej niż 300mOsm/l, o pojemności 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack 330 2. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, zawierająca nie mniej niż 4g białka/100ml, bogatoresztkowa (6 rodzajów błonnika o odpowiednich proporcjach włókien rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych), węglowodany (skrobia i fruktoza) 11,3g/100ml, bezglutenowa i wolna od laktozy, do podaży przez zgłębnik, o pojemności 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack 350 opakowanie .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 3. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, normokaloryczna 1kcal/1ml, oparta wyłącznie na hydrolizacie serwatki, zawiera mieszaninę wolnych aminokwasów i krótkołańcuchowych peptydów, glutaminę opakowanie 0,8g/100ml kcal, o niskiej zawartości tłuszczu nie więcej niż 2g/100ml , bezresztkowa i bezglutenowa, wolna od laktozy, do podaży przez zgłębnik, o pojemności 1000ml w opakowaniu miękkim typu pack 100 4. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, energia 1,5kcal/1ml, oparta wyłącznie na mieszance białek (serwarka, kazeina, soja, groch), zawiera 6 rodzajów karotenoidów, bezsmakowa, bezresztkowa, bezglutenowa, wolna od laktozy, do podaży przez zgłębnik, o pojemności 1000 ml w opakowaniu miękkim typu pack 100 5. Dieta płynna kompletna pod względem odżywczym, polimeryczna, normokaloryczna, o zawartości glutaminy powyżej 1g/100ml i opakowanie argininy nie mniej niż 0,85g/100ml, bogatoresztkowa, do podaży przez zgłębnik, o pojemności 1000 ml w opakowaniu miękkim typu pack opakowanie Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent 50 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. 6. Wyszczególnienie Jednostka miary Dieta płynna, kompletna pod względem odżywczym, hiperkaloryczna 1,28kcal/ml, bogatoresztkowa, wysokobiałkowa (oparta głównie na białku kazeinowym) zawierająca nie mniej niż 7,5g białka/100ml, bezglutenowa, wolna od laktozy, o wysokiej opakowanie zawartości pierwiastków śladowych i witamin, zawierająca wyłącznie tłuszcze LCT, źródłem węglowodanów są maltodekstryny, do podaży przez zgłębnik, o pojemności 500ml w opakowaniu miękkim typu pack Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent 100 Razem pakiet nr 13 Wadium 176 zł Pakiet nr 14 - Leki 1. Gliclazidum 60mg x 60 tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu opakowanie 90 2. Indapamidum 1,5mg x 90 tabl. o przedłużonym uwalnianiu opakowanie 115 3. Ivabradine 5mg x 112 tabl. powl. opakowanie 4 4. Ivabradine 7,5mg x 112 tabl. powl. opakowanie 4 5. Perindoprilum 10mg x 90 tabl. opakowanie 70 6. Perindoprilum 5mg x 90 tabl. opakowanie 180 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 7. Perindoprilum argininum + Amlodipinum 10mg + 10mg x 90 tabl. opakowanie 5 8. Perindoprilum argininum + Amlodipinum 5mg + 10mg x 90 tabl. opakowanie 5 9. Perindoprilum argininum + Amlodipinum 5mg + 5mg x 90 tabl. opakowanie 8 10. Perindoprilum argininum + Amlodipinum 10mg + 5mg x 90 tabl. opakowanie 7 11. Perindoprilum argininum + Indapamidum 2,5mg + 0,625mg x 90 tabl. opakowanie 5 12. Perindoprilum argininum + Indapamidum 5,0mg + 1,25mg x 90 tabl. opakowanie 5 opakowanie 45 opakowanie 60 13. Tianeptinum natricum 12,5mg x 90 tabl. 14. Trimetazidini dihydrochloridum 35mg x 90 tabl. o zmodyfikowanym uwalnianiu Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wadium 64 zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Razem pakiet nr 14 * Dotyczy pakietu nr 14 - Dopuszczona możliwość zamiany wielkości opakowania na mniejsze z odpowiednim przeliczeniem ilości opakowań. W przypadku otrzymania wyniku ułamkowego zaokrąglić ilość do pełnych opakowań w górę. .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 15 - Leki ( narkotyki ) 1. Fentanylum 100mcg/h system transdermalny x 5 plastrów opakowanie 3 2. Fentanylum 25mcg/h system transdermalny x 5 plastrów opakowanie 6 3. Fentanylum 50mcg/h system transdermalny x 5 plastrów opakowanie 15 4. Fentanylum 50mcg/ml roztwór do wstrzykiwań x 50 amp. a' 2ml opakowanie 110 5. Morphini sulfas 10mg/ml roztwór do wstrzykiwań x 10 amp. a' 1ml opakowanie 130 6. Morphini sulfas 20mg/ml roztwór do wstrzykiwań x 10 amp. a' 1ml opakowanie 150 7. Oxycodoni hydrochloridum 10mg x 60 tabl. o opakowanie przedłużonym uwalnianiu 10 8. Oxycodoni hydrochloridum 10mg x 10 amp. a' 1ml, roztwór do wstrzykiwań opakowanie 120 9. Oxycodoni hydrochloridum 20mg x 10 amp. a' 2ml, roztwór do wstrzykiwań opakowanie 40 10. Pethidini hydrochloridum 50mg/ml roztwór do opakowanie wstrzykiwań x 10 amp. a' 1ml 130 11. Oxycodoni hydrochloridum 1mg/ml, roztwór doustny, butelka 250 ml 20 Wadium 242 zł opakowanie Razem pakiet nr 15 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 16 - Preparaty mlekozastępcze płynne i w proszku, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego 1. Modyfikowane mleko początkowe dla zdrowych noworodków i niemowląt od urodzenia, całkowicie zaspokająjące potrzeby opakowanie żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia sterylne, gotowe do spożycia, opakowanie 90100ml 4 200 2. Modyfikowane mleko początkowe dla zdrowych noworodków i niemowląt od urodzenia, całkowicie zaspokająjące potrzeby opakowanie żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia sterylne, gotowe do spożycia, opakowanie 5060ml 900 3. Mleko zapobiegające alergii na białka mleka krowiego u noworodków i niemowląt od urodzenia o podwyższonym ryzyku opakowanie wystąpienia alergii, zawiera składniki odżywcze całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia sterylne, opakowanie 90-100 ml 500 4. Mleko dla wcześniaków oraz niemowląt o nieskiej i bardzo niskiej masie urodzeniowej, opakowanie 60-90 ml 700 5. Modyfikowane mleko dla niemowląt powyżej 6 miesiąca życia. Zawiera węglowodany, nienasycone kwasy tłuszczowe, kompozycję opakowanie białka, żelazo, wapń i fosfor, magnez, jod, cynk, wit. A, wit. D, wit. C, wit. E. Nie zawiera dodatków zbożowych, nie zawiera glutenu, nie wymaga gotowania, opakowanie 350g opakowanie 40 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 6. Modyfikowane mleko dla niemowląt powyżej 6 miesiąca życia z kleikiem ryżowym. Zawiera węglowodany, nienasycone kwasy tłuszczowe, kompozycję białka, żelazo, wapń opakowanie i fosfor, magnez, jod, cynk, wit. A, wit. D, wit. C, wit. E. Nie zawiera glutenu, nie wymaga gotowania, opakowanie 350g 25 7. Dodatek do mleka kobiecego przeznaczony do karmienia niemowląt z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała. Zawiera hydrolizat białek mleka, maltodekstryny, witaminy (zwł. wit. A, wit. D, wit. K, wit. C, kwas foliowy), składniki mineralne (zwł. Ca i P), w tym pierwiastki śladowe, podnosi również jego wartość energetyczną. Nie zawiera tłuszczu. Średnia zawartość w 100g proszku: białko 19g, węglowodany 71,5g w tym laktoza 0,7g, polisacharydy 62,4g, składniki mineralne: Na opakowanie 235mg, K 184mg, Ca 1545mg, P 1070mg, Mg 143mg, Cu 620µg, Zn 9,5mg, Mn 190µg, chlorki 166mg, jodki 261µg, witaminy: A 3090 µg, B1 3,1mg, B2 4mg, B6 2,6mg, B12 4,8µg, C 285mg, D3 119µg, E 62mg, K1 150µg, biotyna 59µg, kwas nikotynowy 58mg, kwas foliowy 1188µg, kwas pantotenowy 18mg. Osmolarność roztworu 355 mOsm/l. Opakowanie 2,15 g proszku x 50 torebek. 10 Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 8. Hipoalergiczny preparat dietetycznoleczniczy przeznaczony dla noworodków i niemowląt od urodzenia, stosowany w diagnostyce i leczeniu alergii pokarmowych opakowanie na białko mleka krowiego i białka soi, całkowicie zaspokajające potrzeby żywieniowe niemowlęcia do 4 miesiąca życia, sterylne, gotowe do spożycia, opakowanie 90100 ml 1 300 9. Pełnowartościowa mieszanka hipoalergiczna dla niemowląt z alergią na białko mleka krowiego i alergią na soję, a także dla niemowląt z nietolerancją laktozy i sacharozy. Zawiera syrop glukozowy, modyfikowaną skrobię kukurydzianą, oleje roślinne (oleina palmowa, olej kokosowy, olej sojowy, olej słonecznikowy wysokooleinowy), hydrolizat kazeiny, o wysokim stopniu hydrolizy, witaminy i składniki mineralne (cytrynian opakowanie wapnia, fosforan wapnia, siarczan miedzi, siarczan żelaza, tlenek magnezu, siarczan manganu, chlorek potasu, cytrynian potasu, jodek sodu, jodek potasu, siarczan cynku, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian sodu), taurynę, chlorek choliny i inozytol, wzbogacony aminokwasami: L-karnityną, Lcystyną, L-tyrozyną i L-tryptofanem. Nie zawiera glutenu, laktozy i sacharozy, przeznaczony dla niemowląt od 0-6 m-ca życia, op. 425g proszku 45 Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Pełnowartościowa mieszanka hipoalergiczna dla niemowląt z alergią na białko mleka krowiego i alergią na soję, a także dla niemowląt z nietolerancją laktozy i sacharozy. Enzymatyczny hydrolizat kazeiny, o wysokim stopniu hydrolizy, wzbogacony aminokwasami: L-karnityną, L-cystyną, Ltyrozyną i L-tryptofanem. Zawiera syrop glukozowy, modyfikowaną skrobię kukurydzianą, oleje roślinne (oleina palmowa, olej kokosowy, olej sojowy, olej opakowanie 10. słonecznikowy wysokooleinowy), witaminy i składniki mineralne (cytrynian wapnia, fosforan wapnia, węglan wapnia, siarczan miedzi, siarczan żelaza, tlenek magnezu, siarczan manganu, chlorek potasu, cytrynian potasu, jodek sodu, jodek potasu, siarczan cynku, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian sodu), taurynę, chlorek choliny i inozytol. Nie zawiera laktozy i sacharozy, przeznaczony dla niemowląt od 6 m-ca życia i dzieci, op. 425g proszku Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent 20 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Preparat odżywczy - bogatoenergetyczny dodatek do pokarmów. Jest mieszaniną polisacharydów (88,8%), maltozy (4,3%) i glukozy (1,9%). Nie zawiera sacharozy, laktozy, fruktozy i galaktozy. Jest bezglutenowy, łatwo rozpuszczalny, opakowanie 11. lekkostrawny, o niskiej osmolarności, wchłania się stopniowo. Średnia zawartość w 100g: węglowodany 95g w tym glukoza 1,5g, maltoza 4,5g, polisacharydy 90g, składniki mineralne 2mg. Osmolarność (roztw. 10%) 55 mOsm/l. Opakowanie 400g proszku. 5 Preparat odżywczy - wysokoenergetyczny dodatek do pokarmów. Dieta cząsteczkowa będąca źródłem białka i wapnia, zawiarająca małą ilość tłuszczu, bezglutenowa, łatwo rozpuszczalna. Średnia zawartość w 100g: 12. białko 88,5g, węglowodany (laktoza) <1,5g, opakowanie tłuszcz 1,6g, składniki mineralne: sód 30mg, potas 50mg, chlorki 100mg, wapń 1350mg, fosfor 700mg, magnez 20mg. Osmolarność (roztw. 10%) 30 mOsm/l. Opakowanie 225g proszku. 160 Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Zbilansowana, bezglutenowa, ubogo galaktozowa dieta o smaku bananowym, przeznaczona dla niemowląt od 1 m-ca życia, dzieci i dorosłych. Zawiera odtłuszczone mleko krowie, tłuszcze roślinne (w tym 50% triglicerydów o średniej długości łańcucha – MCT), skrobię ziemniaczano-kukurydzianą, mąkę ryżową, syrop glukozowy, opakowanie 13. maltodekstryny, płatki bananowe, lecytynę (emulgator), witaminy i składniki mineralne (kazeinian wapnia, kazeinian potasu, węglan wapnia, chlorek sodu, cytrynian sodu, cytrynian potasu, wodorowęglan magnezu, dwufosforan żelaza, tlenek cyknu, siarczan manganu, siarczan miedzi, jodek potasu, molibdenian sodu, chlorek chromu, selenian sodu, op. 350g proszku Wadium 315 zł Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent 55 Razem pakiet nr 16 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 17 - Leki 1. Ciprofloxacinum 2 mg/ml roztwór do infuzji a' 50ml flakon 400 2. Ciprofloxacinum 2 mg/ml roztwór do infuzji a' 100ml flakon 11 500 3. Metronidazolum 5mg/ml roztwór do wstrzykiwań i infuzji a' 100 ml flakon 4 800 Razem pakiet nr 17 Wadium 760 zł Pakiet nr 18 - Leki 1. Dexamethasonum 0,15mg/ml aerozol a' 30 ml opakowanie 45 2. Neomycinum 11,72mg/g aerozol na skórę a' 32g opakowanie 50 3. Oxytetracyclinum + Hydrocortisonum aceticum (5mg + 1,67mg/ml) aerozol na skórę a' 32,25 g opakowanie 80 4. Ampicillinum 1 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. fiolka 3 000 5. Ampicillinum 500mg proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol fiolka 700 6. Ampicillinum + Sulbactamum 1g + 500 mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji x 1 fiol. fiolka 1 200 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 7. Benzylpenicillinum kalicum 1.000.000 j.m. proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. fiolka 150 8. Benzylpenicillinum kalicum 3.000.000 j.m. proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. fiolka 1 000 9. Benzylpenicillinum procainum 2.400.000 j.m. proszek do sporządzania zawiesiny do wstrzykiwań x 1 fiol. fiolka 650 10. Cefamandolum 1 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. fiolka 50 11. Cloxacillinum 1g, proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań fiolka 150 12. Doxycyclini hyclas roztwór do infuzji 20mg/ml x 10 amp. a' 5 ml ampułka 250 fiolka 50 Streptomycinum 1 g proszek do 13. sporządzania roztworu do wstrzykiwań x 1 fiol. Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Razem pakiet nr 18 Wadium 837 zł Pakiet nr 19 - Leki 1. Gentamicini sulfas (gąbka kolagenowa z gentamycyną) 10 x 10 x 0,5 cm - 130mg produkt leczniczy posiadający zarejestrowane wskazania w leczeniu i zapobieganiu zakażeń kości oraz tkanek miękkich Wadium 315 zł sztuka 115 Razem pakiet nr 19 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 20 - Leki 1. Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 500 mg + 100 mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji fiolka 470 2. Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 1g + 200 mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań i infuzji fiolka 12 000 3. Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 500 mg + 125 mg x 21 tabl. opakowanie 40 4. Amoxicillinum + Acidum clavulanicum 875 mg + 125 mg x 14 tabl. opakowanie 250 Razem pakiet nr 20 Wadium 378 zł Pakiet nr 21 - Leki 1. Cefotaximum 1g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań,fiolka fiolka 700 2. Ceftriaxonum 1,0 g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji, fiolka fiolka 8 800 3. Cefuroximum 1,5g proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań,fiolka (bez ograniczeń wiekowych tj. od 1 dnia życia) fiolka 2000 4. Cefuroximum 750mg proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań,fiolka (bez ograniczeń wiekowych tj. od 1 dnia życia) fiolka 500 Wadium 228 zł Razem pakiet nr 21 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 22 - Leki 1. Acidum tranexamicum 100mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 5ml ampułka 1 500 2. Adenosinum 3mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 2ml fiolka 390 3. Amiodaroni hydrochloridum 50mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 3ml ampułka 1 890 4. Amlodipinum 10mg x 30 tabl. opakowanie 120 5. Amlodipinum 5mg x 30 tabl. opakowanie 200 6. Atenololum 25mg x 60 tabl opakowanie 10 7. Atenololum 50mg x 30 tabl opakowanie 10 8. Calcii polistyreni sulfonas 1,2g Ca2+/15g proszek doustny lub do sporządzania zawiesiny doodbytniczej a' 300g opakowanie 20 9. Carvedilolum 12,5mg x 30 tabl. lub tabl. powl. opakowanie 130 10. Carvedilolum 6,25mg x 30 tabl. lub tabl. powl. opakowanie 420 11. Dinoprostum 5mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 1ml ampułka 40 12. Drotaverini hydrochloridum 20mg/ml roztwór do wstrzykiwań a' 2 ml ampułka 1 900 13. Drotaverini hydrochloridum 40mg x 20 tabl. (lub 40 tabl. z odpowiednim przeliczeniem) opakowanie 650 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. 14. Wyszczególnienie Isosorbidi mononitras 100mg x 30 tabl.o przedł. uwaln. 15. Isosorbidi mononitras 20mg x 60 tabl Jednostka miary Ilość na okres 1 roku opakowanie 8 opakowanie 8 opakowanie 8 16. Isosorbidi mononitras 60mg x 30 tabl.o przedł. uwaln. 17. Ketoprofenum 100mg x 30 tabl.powl. lub kaps. twarde lub kaps.o przedł. uwaln. (lub opakowanie 20 tabl.powl. lub kaps. twarde lub kaps.o przedł. uwaln. z odpowiednim przeliczeniem) opakowanie 50 Natrii valproas + Acidum valproicum 333mg 19. + 145mg x 30 tabl. o przedł. uwalnianiu lub Natrii valproas 500 mg tabl. o przedł. uwaln. opakowanie 110 Natrii valproas + Acidum valproicum 200mg 20. + 87mg x 30 tabl. o przedł. uwalnianiu lub Natrii valproas 300 mg tabl. o przedł. uwaln. opakowanie 110 fiolka 110 Omeprazolum 40mg proszek do sporządzania roztworu do infuzji Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent 100 Ketoprofenum 200mg x 14 tabl. o przedł. działaniu / kaps.o przedł. uwaln. (lub x 20 18. tabl. o przedł. działaniu / kaps.o przedł. uwaln. z odpowiednim przeliczeniem) 21. Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 22. Phospholipidum essentiale 300mg x 50 kaps (rejestracja - produkt leczniczy) opakowanie 90 23. Sotaloli hydrochloridum 40mgx 60 tabl opakowanie 50 24. Sotaloli hydrochloridum 80mg x 30 tabl opakowanie 70 25. Spiramycinum 1500000j.m. x 16 tabl. opakowanie 15 Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Razem pakiet nr 22 Wadium 322 zł Pakiet nr 23 - Leki 1. Bivalirudinum 250 mg, proszek do sporządzania koncentratu do przygotowania roztworu do wstrzykiwań lub infuzji x 10 fiol Wadium 191 zł fiolka 10 Razem pakiet nr 23 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Jednostka miary Ilość na okres 1 roku 1. Wyciągi alergenowe jadów owadów błonkoskrzydłych (pszczoła), zawiesina do wstrzykiwań, 1 fiol. a' 5ml, seria podtrzymująca 100 000 SQ-U/ml, do kontynuacji immunoterapii (SIT) opakowanie 55 2. Wyciągi alergenowe jadów owadów błonkoskrzydłych (osa), zawiesina do wstrzykiwań, 1 fiol. a' 5ml, seria podtrzymująca 100 000 SQ-U/ml, do kontynuacji immunoterapii (SIT) opakowanie 55 3. Wyciągi alergenowe jadów owadów błonkoskrzydłych (pszczoła), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do opakowanie wstrzykiwań, 4 fiol. proszku (stęż. 4) + 4 fiol. rozp. a' 5ml, seria podtrzymująca 120mcg, do diagnostyki i fazy wstępnej odczulania 12 4. Wyciągi alergenowe jadów owadów błonkoskrzydłych (osa), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu do opakowanie wstrzykiwań, 4 fiol. proszku (stęż. 4) + 4 fiol. rozp. a' 5ml, seria podtrzymująca 120mcg, do diagnostyki i fazy wstępnej odczulania 12 L.p. Wyszczególnienie Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 24 - Leki Wadium 949 zł Razem pakiet nr 24 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty L.p. Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na okres 1 roku Cena jedn. Cena jedn. Wielkość Liczba netto brutto Stawka Wartość netto w zł opakowania opakowań opakowania w opakowania w VAT zł zł Wartość brutto Nazwa handlowa w zł Producent Pakiet nr 25 - Leki 1. Standaryzowany jad owadów błonkoskrzydłych (pszczoła), proszek i rozpuszczalnik do sporządzania roztworu, 6 opakowanie fiol. proszku 120 mcg + 6 fiol. rozp. 1,2 ml, do leczenia początkowego i podtrzymującego (testy skórne i immunoterapia swoista) 2 Razem pakiet nr 25 Wadium 21 zł Pakiet nr 26 - Leki 1. Milrinonum koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji 1mg/ml x 10 amp. a' 10ml ampułka 10 Razem pakiet nr 26 Wadium 9 zł Pakiet nr 27 - Lek (narkotyk) 1. Ketaminum 10mg/ml x 5 fiol a' 20ml Wadium 19 zł fiolka 60 Razem pakiet nr 27 .................................................................... Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
