Kraków, dnia roku Imię i nazwisko: Wydział: ____

Kraków, dnia ____________________ roku
Imię i nazwisko:
_______________________________________________________
Wydział:
_____________________________________________________________
Kierunek:
_____________________________________________________________
Nr albumu:
______________________
Rok studiów:
____
Semestr: _____________
mgr Barbara Grabacka - Pietruszka
Dyrektor Centrum Sportu i Rekreacji
Politechniki Krakowskiej im. Tadeusza Kościuszki
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wyrażenie zgody na uczęszczanie w roku akademickim _____/___
w semestrze _______________________ w ramach wychowania fizycznego na zajęcia:*
•
z rehabilitacji
•
z rekreacji
•
z wychowania zdrowotnego
_______________________
(podpis studenta)
Załączniki do podania:
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
Decyzja Dyrektor Centrum Sportu i Rekreacji:
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na uczęszczanie nie zajęcia z rehabilitacji/z rekreacji/z wychowania
zdrowotnego*
Uzasadnienie decyzji odmownej: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Kraków, dnia ______________
____________________________
* niepotrzebne skreślić
Podpis i pieczęć Dyrektor: ________________________________