A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
Transkrypt
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
FoRMULARZ lNFoRMAcJl PRZEDSTAW|ANYCH PRZY UB|EGAN|U SlĘ o PoMoC DE MlNlMls A. Informacje dotyczące wnioskodawcy l ' Imię i nazrł'isko albo nazwa 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3' Identyfikator gminy, w które.i wnioskoclawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibęl) 4. Numer identyfi kacj i podatkowej (N lP) '} Należy wpisać siedmiocyfiowe oznaczęnie nadane w sposób określony u'rozporządzeniu Rady Ministrórv z dnia 15 grudnia 1998 r' w sprarvie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania iudostępniania kĄowego ręjęstru urzędowego podziafu tetytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rądorvej i jednostek samorądu terytorialnego (Dz' U. Nr l 57, poz. l03 l , z póżn' zm.)' 5, Forma pralnnat) przeds iębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Patistwa społka akcyjna albo społka z ograniczoną odporviedzialnością w stosunku do ktÓrych Skarb Państwa' jednostka samcrrządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państrvolve lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami' które posiadają uprawnienia takie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisÓw ustawy z dnia 16 lutego 2001 r. o ochronię konkurencii i konsumentrirv (Dz.. U. Nr 50, poz' 33l., zpóźn. nn.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkośćwnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem l do rozporządzenia Komisji (wE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wylączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L2l4 z 9.08.2008, str.3)2): 1 ) m ikroprzedsiębiorstwo 2) nrałe przedsiębiorstwo 3) średnieprzedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo innę niż wskazanę w pkt l -3 7' Klasa działalności,rv zrviązku z którą wnioskodawca ubiega się tl pomoc de minimis, zgodnie Z rozporządzeniem Rady Ministrórv z dnia 24 grudnia 2aa7 r' w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności(PKD) (Dz' U. Nr 25 i, poz. 1885, z póŹn. zrn.) 8. Data utworzenia 2' Zaznaczy ć właściwąpozyc.i ę zrrakiern X B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy L\ Czy" w przypaciku spółki akcyjrrej, spółki z ograniczoną [__ltut odpowiedzial rrośc i ą oraz spółki koman dytorvo-akcyj n ej, wysokośćniepokrytych strat przewyzsza 50 % wysokości kapitału zaĘestrowanego3)o rł,tym y'ysokośćstraty w ciągu ostatnich l 2 miesięcy ptzewyż'sz.a 25 oń wysokości tego kapitału? n Ż) Czy, w przypadku spółkijawnej, spÓłki komandytor.vej' spółki partnerskiej oraz spółki cyl,vilnej, wysokośĆ niepokrytych strat prze*vyŻsza 50 oń wysokclści jej kapitału rvedług ksii1g spółki, w tym wysokośc straty w ciągu ostatniclr l2 miesięcy przervyższa 25 % wysokości tego kapitału? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowaniem upadłościowym? 4) Czy wnioskodar,vca spełnia kryteria kivalifikujące go do obj ęcia postępowaniem napra'u'.'ynl o )? f--l tl [--_lnie nie dotyczy tut [-l nie nie dotyczy f--ltat f--lnie f--ltak f-l nie 5) W przypadku zaznaczenia odpowieclzi innych niż twierdzące w pkt \-4,naleŻy dodatkorvo określic' czy w odniesieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzięń wysĘlienia z wniclskiem o udzielenie pomocy de minimis: a) wnioskodarvca odncltowuje rosnące straty? b) obroty wrrioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy r'vnioskodaivcy lub n iewykorzystan y potencj ał do śr.viadczeni a usłrrg? d) wnioskodarvca ma nadrł'yżkiprodukcji5)? e) zmniejsza się przepływ środków tinansowych? f) zwiększa się suma zadłużeniawnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wań<lść aktyrvói.v netto wnioskodawcy zrnniejsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynnościfinansowej? 3) n r_:l n n n L] n n n t_:l n tl t_l n E tak nie tak nie tak nie tak nie tak nie tak L::I nie tak nie tak nie L:] tak L-J nie WysokośÓ strat należy obliczac w odniesięniu do suny w,vsokości kapitałów: zakładowego' Zapasowego, rezęrwowego oraz kapitału z aktualizacii \ivycęny. a) W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prarvo upadłościowei naprawcze (Dz. U. 22009 r. Nr 175, poz' l361' zpóżn'zm.)' ') Dotyczy wyłącznie producentów. 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wynrienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w stanie odz'vskac płynność [_]tat< [***l nię finansową? Jęślitak, to lv jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? [--l tak l---l nie W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy clodatkowcl wskazac: a) czy trudności rvnioskodarvcy mają clrarakter wewnętrzny? b) czy na trudną sytuację rvnioskodawcy miały wpływ decyzj e podnr i otu dom i nuj ącego dotycz_ące alokacj i kosztów w ranrach grupy kapitałowej? c) czy trudnoŚci wnioskodawcy nlogąbyć przezłvyciężone przez grupę? [-_ltak f--l n nie dotyczy [--l tak n nie dotyczy [--ltak n f--l f---l nie dotyczy nie nie nie C. Informacje dotyczące prowadzonej działalnościgospodarczejo w związku z którą łvnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis datyczy działalności: i--l tak l-'*lnie dziedzirrie produkcji podstawowej produktórv rolnych wyrrrienionych rv z.alącznlku l do Traktatu o funkcjonowaniu U ni i Europej skiej ? f--_l tak i--l nie 3) w dziedzinie przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wyrnienionych rv załączniku l do Traklatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? [__ltut l-_l nie 4) w sektorze węglowynl7}? l---ltak i--lnie 5) w sektorze transportu drogowego8)?,.ieśli tak to: [-_ltak nte 1) w sektorze rybołówstwa i akwaku1tury6)? Ż) w a) czy pomoc będzie przęZnaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowegcl transpotlu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzięlnośćrachunkowa działalnościprowadzonej w sektorze tra'nsportu drogorvego i pozostałej działa]nościgospodarczej prowadzon ej przez wni oskodarvcę (w .i aki sposób)? [--ltak i=-l nie l-l nie o)Obiętyoh rozporządzenienr Rady (WE) nr l04i2000 z dnia l7 grudnia l999 r. w sprau,ie wspÓlnej organizac.ii procluktów rynkórv rybołówstrva i akwakultury [)r. Urz. wE. l. l7 z 21'01'2000, str' 22, z' pÓź.n' r'm.; I)z'. Urz,. UE Polskię q'ydanie specjalne, rordz.4, t' 4, str' l98). ?) Zgodnic z dcfinicją zawańą rł, rozporządzcniu Rady (WE) nr l4a7l20a2 z dnia 23lipca 2002 r' rł, sprawic pomocy państw'a d|a prz-cmysłu u'qglo\ł'cgo (I)z-.Urz' wF.' I.205 z 02'08'2002. str'l, z-póź-ll,an';Dz.Urz.UE Polskic rł,ydanic spccjalnc, rozrlz.' 8, t. 2, str. l70)' $)Wrozurnicniuań'4pktli2ustawyzdnia6wrzcśnia200lr.otransporcicdrogowym(Dz.U'z20ł1 r' Nr l 25. poz. 87 4, z- paź-n, zm'). 5 q) qJ (.) fił r- NO Eł o. tt A. Ł) o \0 as a! OJ >.>' 9 LÓ .ą cL E {.Jt/ ę, o c! tś tr \a q.) t) o I I>. cf, ał €ll (), lf) Ęe ,;,ś łl) _.Ę AO sEo Ei E$iia o"6 €' N v, Jd 0) N v (,) ą.E (J >. c) ęn € Bł a o N ą) Źą c, (r' tłl >. śa N Ę {) 13 s! N o q) ęh {, o .! c) .ą N '.ę 'ij E EE.i ctr cd Łąl o :L t o .! 3 lv) N o 6' ai CJ N Ó q) có oo OC. CJ A. a! aŹ) a 't Etg q) ął ą)cś lEr tra Bfr -.N J >, o Ń,a E S'9 !.e dEa N N ą) = LO Ń \c) o>) -o G(! Ń '=h .glC, t- INO u or3 o >l .N tr>, .o i! tl 5 u J ćł (ą .d' .?t zd Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niz pomoc de tninimis, należy dodatkowo wypełnić pkt l-8 poniżej: l) clpis przedsięwzięcia: 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w'*'artościnorninalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje: 3) maksynralną dopuszczalną intensyrvnoŚc pomocy: 4) intensyrvność pomocy już udzielonej w związku z kosztami, o ktÓrych mowa w pkt 2: 5) lokalizacja przedsięwzięcia: 6) cele' kttire mająbyć osiągnięte rv związku zrealizaciąprzedsięwzięcia: 1) etapy realizacji przedsięwzięcia: 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia: Dane osoby upowaznionej do przedstawienia inforrnacji: imię i nazwisko stanowisko słuzbowe nr tę1ęfonu data i podpis Załącz n i k d o fo rm u l a rza i nfo rm a cj i p rzed stawi przy ubieganiu się o pomoc de minimis a n lNSTRUKCJA WYPEŁNlENlA TABELl W czĘŚcl D FoRMULARZA lNFoRMACJl PRZEDSTAW|ANYCH PRZY UB|EGANlU SlĘ o PoMoc DE MlNlMlS Nalezy podac informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odniesieniu do tych Samych kosztów kwalitikujących się dcl objęcia pomocą na pokrycie ktorych r.rdzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jezeli podmiot ubiegający się o pomoc de rninimis otrzymał w przeszłościpomoc lv związku z realizacją in,uvestycji, należ'y wykazać jedynie pomoc przeznaczaną na te same koszty kwalifiku'iące się do objęcia pon]ocą' na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis' Dzień udzielenia ponrocy (koi. l) - na|eży podac dzień udzielenia pomocy w rozurnieniu art. 2 pkt l l ustawy z dnia 30 krvietnia 2004 r. o postępowaniu \ł' sprawach dotyczących pomocy publicznej. 1. _ należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy' w przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu nonnatywnego' który uzaleznia nabycie prawa cio Otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek w nim określonych' bez koniecznościwydania decyzji albo zawarcia 2. Podmic[ udzielający pqnrpcy (kol. 2) umowy' należ'y pozostawić to nriejsce niewypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istnieją następujące mozliwościłączenla elementów tworzących podstawę prawną udzielęnia pomocy, które należy wpisać w poszczfgólnych kolunrnach tabeli w sposob przedstawiony poniżej. Podstawa prawns informacje podstawowe 3' lt--- 3b----l t---3. ustawa przępls ustawy ustawa przepls ustawy ustaw-a przepls ustawy ustalva przepis ustaury _lmr Podstawa prawna - informacje szczególowe akt kona akt wYkonalł'czy I I przepi, iktu wykonaw'czego przepis aktr"r wykonarvczego decyzja/uchwała/ umowa decyzja/uchwała/ umowa Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe _ jeżeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy' nalezy podać w następującej kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznaczenie roku, nutneru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. yc h Kol. 3b - Podstawa prawna _ iniormacje podstawovr'e - nalezy podać oznaczenie przepisu będącego podstawą udzięlenia pomocy (w kolejności:artykuł ustavry, ustęp, punkt. litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - infbrmacje szczegółowe - jeŹeli podstar.vą udzielenia pomclcy był akt lvykonavłczy do ustawy, naleŹry podaĆ w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oTnczenie rclku, numeru i pozycji Dziennika Ustarv, w którym akt został opublikowany. Kot. 3d - Poclsta'uva prawna - infbrmacje szczegółowe - nalezy podać oznaczenie przepisu aktu wykonawczego będącego pcldstawą urlzielęnia pomocy (w kolejności:paragraĘ ustęp' punkt, litera' tiręt). Kol. 3e - Podstarva pra\^/na - infbrmacje szczegółowe - jezeli podstarvą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, należy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji _ numęr decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umorvy numer, przedmiot oraz strony umowy. w przypadku gdy pomoc podaĆ numer programu pomocowego, należy publiczna była udzielona rv ramaclr programu pomoco\,ł'egcl nadany ptzez. Komisję Europejską a \^'przypadku pomocy indywidualnej należy poclać numer pomocy inclywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pclrnocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stronie interrretowej Urzędu ochrony Konkurencji i Konsumentów). w przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 nie wypełnia się' 4. Numer programu psrnocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - 5. Forma pomocy (kol. 5) - na\eŻy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). ó. Wartośc otrzymanej pomogy (kol. 6) 'naIeŻy podac: a) wartośćnominalną pomocy fiako całkowitą wielkośćśrodków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy' np. kwota udzielonej pożyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) rvartośćbrutto fiako ekrł,iwalent dotacji brutto obliczony zgodnie zrczporządzeniem Rady Ministrów z dnia l l sierpnia 2Ba4 r. rv sprawie szczegółr:wego sposoł:u obliczania wanościpomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U' Nr 194, poz' l983, zpóźn. Zm.)). 7. Przeznaczenie pomocy (kol' 7) pomocy według poniższej tabeli. - należy podać kod r.vskazujący przeznaczenie otrzymanej Wyszczególnienie Kod Ż A. POMOC HORYZONTALNA Ponroc na deiałalnośćbadawczą, rozwoiową i innowacy.iną pomoc na proiekty badawczo-rozwoiorve )omoc dla młodvch introwacyi nych przedsiębiorstw a1.1 a|.Ż a1.3 wykonalności ;omoc na techniczne studia pomoc na innowacje w obrębie procesów i innowacje organizacyjne w sektorze al.4 usłus a1.5 Donroc na usłusi doradcze w zakresie innowacii i usługi wsparcia innowacji personelu a1.6 Domoc na tvn]czasowe zatrudnięnie wYsoko wykwalifi kowanego al,7 )omoc na klastrv innowacvine ]omoc na pokrvcie kosztów praw własnościprzenrysłowei dla małych al.8 lrednich przedsiębiorstw Pomoc na ochrone Środowiska )omoc inwestycyjna r-rmożl iwiająca przedsiębiorstwom dostosowanie do norm wspólnotowych (zgodnie z załącznikiem XlI Traktatu o przystąpieniu Rzeczypospolitej Polskiej do Unii Europejskiej), zastosowatrie norm a2.l surowszych niz nornry wspÓlnclttlwe w zakręsię ochrony śroclowiska iub podniesienie poziomu ochrony środolviska w przypadku braku norlT] wspólnotowvch )omoc na nabycie nowych środkÓw transptrrttt spełniających normy surow'Sz( riż normy wspólnotowe lr"rb podnoszących poziom oclrrony środowiska r.ł a2.2 3rzvDadku braku norm wspólnotolvych :omoc na szybkie przystosowanie rrrałych średnich przedsiębiorstw d( u2.3 rrzvszłych norm wspólnottlwycłl )omoc w obszarze ochrony środowiskana inwestycje zwiększające a2.4 lszczędnośćenersii )omoc inwestycyjna r,v obszarze ochrony środorviskana układy kogeneracji c aŻ.5 łvsokiei sprawności ]omoc irrwestycyjrra rv obszarze ochrony środowiska na propagowanie energii a2.6 zę ż.r ódęł odnawialnych a2.7 )omoc na badania środowiska a2.8 }Ómoc na ochrone środowiska rv formie ulg podatkorł'ych a2.9 pomoc na efektywne enefgętYcznie ciepłownictwo komunalne aŻ.l0 )omoc na gospodarowanie odpadami a2.ll terelrÓrł' )omoc na rekultvrvaci ę zanieczYszczonYch aŻ.l2 ]omoc na relokacie przedsiębiorstrv a-Ż.l3 progranrów uprawnieniami handlu ]omoc dotvczaca przedsigbiorsf' il Pomoc inwestvcvina i na zatrudnienie dla małYch i średnich a3 tnwestYcvtna a4 na zatrudnienie przedsiębiorstw udział iśrednich oraz małych dta Pomoc na usługi doradcze małvch i średnich przedsięt'iorstw w targach a5 )omoc na usłusi doradcze aó ]omoc na udział w targach a24 Pomoc na rzecz małvch przedsiębiorstw nowo ufworzonych przez kobiety sytuacji szczególnie niekorzystnej się w Pomoc dla pracowników znajdujących oraz praco}Yników niepełnosprawnych )omoc w formie subsydiólv płacolvych rta rekrutację pracorvnikórł all łnaiduiacvch sie w szczególnie niekorzYstnei sytLracii )omoc w formie subsydiów płacowych na zatrudnianie pracow'nikórł alŻ riepełnosprawnYch )omoc na rekompensatę cloclatkorvych kosztów związanych z zatrudnianielr al3 lracown i ków n i erręłnosprawnych a14 Pomoc szkoleniorva a15 Pomoc na ratowanie a16 Pomoc na restrukturvzacie Pomoc udzielana nil naprałvienie szkód wyrządzonych przez klęsk al7 ivwiolorłe lub inrre nadzwyczaine zdarzenia Pomoc utlzielana na zapobieżenie lub likwidację poważnych zakłóceń rł al8 posnodarce o charakterze ponadsektorolvvm rmoc udzielana na wsparcie krajowych przedsiębiorców dzialających al9 m a c h przqq!ĘIłię"'l" ""gqĘ9"{3ge'gg p-9_q-9j!I9""y_L!! 99Ł. ._!: --i!! 9!"9 suroDeiskim Pomoc na wspieranie kultury i zachowanie dziedzicfwa kulturowego Pomoc o charakterze socialnvm dla indvrvidualnych konsumentów Pomoc w formie kapitału podwYższonego ryzyka Pomoc przeznaczona na ułatwianie rozwoju niektórych działań gospodarczych lub niektórych regionów gospodarczycho o ile nie ztnrenla warunków wymiany handlowej w zakresie sprz€cznynr z rynkiem wewnetrznvm B. POMOC REGIONALNA Domoc inwestvcvina Domoc na zatrudnienie 'egionalna pomoc inrvestycyjna na duże pqE!!yjqwę$y9x!9 lomoc oDeracvlna jomoc dla nowo utworzonYch małych przedsiębiorst'*' C. INNE PRZEZNACZENIE ponroc śianowiąca rekompensatę za realizację usług świadczonych w ogólnyrr interęsie gospodarczynr po!no-9_49*p-uLłlil_ _ *'---;------ ------ -*------- -*--r D. Povid,Ć lvsnrTóńłcH - pł zeznacee n i a szcz€g!i!nŁ--* - I ^70 a2l a22 aŻ3 bl bŻ b3 b4 b5 c5 el $EKroń GÓRNICTWA WEGLA d3.r jednostek planen objętych pomoc na pokrycie kosztów produkcji bież.ące.i dla d3.2 Domoc na pokrv'cie kosztów nadzrvyczainych likwidacii )ollloc na pokrycie kosztów produkcji bieżącej dla jeclnostek objętych pianetn d3.3 1osteoł"l do zasobów r.vęgla :onloc na inwestYcie początkowe d3.4 Domoc inwestvcvina ]omoc na poprawę konkurencYiności ]on'toc na repatriacię marYnarzy rlomoc na rvsparcie żeslusi bliskieeo zasięgtt d4.t Domoc na budowę infrastruktury pol"tu lotniczego )ornoc na usługi nortu lotniczego d5.l SEKTOR TRANSPORTU Żnclucł MoRStCĄ I.OTNICTWO )omoc dla przervozników na rozpoczęcie działalności SEKTOR KOLBJOWY nnmnĆ regirrnalna rł'celu zakuou lub modemizacii taboru pomoc w celu anulowania długów Domoc na koordynacię transpońu TRANSPORT MULTIMODALNY I INT'ERMODAL,NY INNA PON{OC W SEKTORZE TRANSPORTU SEKTOR BNERGETYKI pomoc na pokrycie kclsztów powstałych ll wytwórców w związk z pzedterminorvym rozrvi ąaniem umów długoterminowych sprzedazy moc d4.Ż d4.3 d4.4 d5.2 d5.3 d6.r d6,2 d6.3 d7 t d8 i enersii elęktrvcz'nei SEKTOR KINEMATOGRAFII Jór'''oc dotycząca kinematografi i i innych przedsięwzięć audiowizualnyg! SBKTOR TBLBKOMUNI KACYJNY d9 d10