Formularz rejestracyjny Akademii Sieci Cisco

Akademia Sieci CISCO
Wydział Matematyki i Informatyki
UAM Poznań
Ul. Umultowska 87
Formularz rejestracyjny
Akademii Sieci Cisco
(semestr letni roku akademickiego 2012/2013, wer.2.6)
Dane uczestnika:
Nazwisko: …………………………………….. Imię: ……………………………………..
Pesel:
……………………………………..
Nr indeksu: …………………………………….. (dotyczy tylko studentów)
Rok studiów: …………………………………….. (dotyczy tylko studentów)
Kierunek:
…………………………………….. (dotyczy tylko studentów)
Specjalność: …………………………………….. (dotyczy tylko studentów)
Wydział:
…………………………………….. (dotyczy tylko studentów)
Uczelnia:
…………………………………….. (dotyczy tylko studentów)
Adres:
Ulica:
……………………………………..
Miasto:
……………………………………..
Kod poczt.: ……………………………………..
Dane kontaktowe:
Adres email: ……………………………………..
Telefon:
……………………………………..
Status:
Student UAM
Pracownik UAM
Doktorant UAM
Student, doktorant spoza UAM
Inny status
Deklaracja wyboru grupy:
Grupa preferowana:
Grupa rezerwowa :
2013L-1
2013L-1
2013L-2
2013L-2
2013L-3
2013L-3
2013L-4
2013L-4
2013L-5
2013L-5
2013L-6
2013L-6
Oświadczam, iż w przypadku zapisania mnie do wskazanej przeze mnie grupy ćwiczeniowej zobowiązuję się do uiszczenia opłaty za kurs zgodnie z
obowiązującym w danym semestrze cennikiem. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż wniesiona opłata nie podlega zwrotowi w przypadku rezygnacji
lub braku możliwości uczestnictwa w kursie z mojej winy.
……………………
Data i podpis uczestnika
Wydział Matematyki i Informatyki
Ul. Umultowska 87
61-614 Poznań
Sala A0-3, mgr Paweł Damian, [email protected]