karta ewidencyjna członka WOPR

Wodne Ochotnicze Pogotowie Ratunkowe
Oddział Rejonowy
43-100 Tychy
ul. Edukacji 9
Tychy, dnia _______________________
karta ewidencyjna członka WOPR
(wypisujemy wszystko DRUKOWANYMI LITERAMI)
dane
nazwisko
imię
imię
ojca
imię
matki
pesel
nip
miejsce
urodzenia
data
urodzenia
wykształcenie
lub nazwa szkoły
e-mail
kod pocztowy
i miejsce zam.
ulica
i nr domu
tel.
stacjonarny
tel
komór.
komunikator
internetowy
(nazwa)
____________________________
komunikator
internetowy
(numer)
zawód
_____________________________________________________________________
____________________________
posiadane patenty (podkreśl posiadany patent), (należy dołączyć ksero patentu)
sternik motorowodny, starszy sternik motorowodny, instruktor motorowodny, sternik jachtowy, żeglarz jachtowy,
instruktor jachtowy, instruktor turystyki kajakowej, instruktor pływania, trener pływania, lekarz medycyny,
ratownik medyczny, sędzia pływania klasy ________, uprawnienia nurka swobodnego organizacja ____________
stopień ___________, inny ___________________________________________________________________
Oświadczam, że znane mi są cele, zadania i środki działania organizacji oraz
prawa i obowiązki członka.
Proszę o przyjęcie mnie do Wodnego Ochotniczego Pogotowia Ratunkowego.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
____________________________
/podpis/
wypełnia wopr
2 zdjęcia o wymiarach 3,5 x 4,5 cm
karta pływacka lub specjal. karta pływacka (ksero)
100 godzin odpracowanych (praktyka)
patent (ksero)
lekarz + oświadczenie