G:j .. Jl ~~~Jt

OSWIADCZENIE MAlJ\TKOWE
Radi bMlllj
radnego gminy
11111,'18 tillEI6WY
~1rV,
4 2-350 KGZIEGlOWY
ul. PI. Mc·r.IU:;zk ,~
.,01.
•..""
• •'" " ",
~t'~IV2.'lp4t-1
dnia
.~.t.Al. J4 ........ r.
Uwaga:
~tv
1. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawdct ,starannego
i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. lezeli poszczegolne rubryki nie znajdujct w konkretnym przypadku zastosowania,
nalezy wpisac "nie dotyczy".
3. Osoba skladajctca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc
poszczegolnych skladnikow majcttkowych, dochodow i zobowictzan do majcttku
odr~bnego i majcttku obj~tego mal:i:enskct wspolnoScict majcttkowct.
4. Oswiadczenie 0 stanie majcttkowym dotyczy majcttku w kraju i za granicct.
5. Oswiadczenie 0 stanie majcttkowym obejmuje rowniez wierzytelnoSci pieni~zne.
6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte sct informacje jawne, w cz~sci B zas informacje
niejawne dotyczctce adresu zamieszkania skladajctcego oswiadczenie oraz miejsca
polozenia nieruchomosci.
CZ~StA
J\{)fu.~......~dQ... ~.O'J:'I.r~I~(
la, nizej podpisany(a), ......
(imiona i nazwisko oraz nazwisko
rod;:~)d .•
.,.... ~u.Jc
.........,
h
urodzon~a) .o.O.D.~ ..Aq}};,y' ....................w ... .:Ko4uiloWD.JY.....,.........:.................. .
.~~P.:11
.. (.J.oJft'-~~ .....Ku.~: ... A.~ .......41.-:.~.'j0..(~.Yif.iJ~ .. . ....... . . ...
.. . . .... .A1 .. ·. \I .. ·.. !)f~i~~ . . fu>. . .. ·w1w.po~. ·i... ·~·~ ...... ·.. ..
... .. . '- ....G:j..Jl... ~~~Jt~~~, ~~~.~~~;~:~. ;~.~. ~~~.~~;~;
.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. 0 samorzctdzie gminnym
(Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr
113, poz. 984,Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oswiadczam, ze posiadam wchodzctce w sklad mal:i:enskiej wSpOlnosci majcttkowej lub
stanowictce moj majcttek Odr~bny ~~
I.
-
Zasoby
pieni~zne:
- srodki
pieni~zne
d
zgromadzone w walucie polskiej: ....... ......... ....... .. .............. .... ................. ..
.....?J..4E.1.85.··Jl· ···)'H3.1~.1 .:u................ ..... ........... ........ ........ . .............................. . ... ... . ...
~~t ..!~1.~ .. ..f.J...V.. ~.~. \.~.o.ru. ... h.i ... 1Q.1(h..t )Jo~~..:O
tA. \uk ..................................... na kwot~: .... .9.1 .j}5.. iL .....................................................
- papiery wartosciowe:
II.
1. Dom
,.
0
\ ~ .\(
powierzchni: ~ ..OP..\~ m21
tytut prawny: .................... , ... ... .\. ..
0
wartoSci: ..... ....................... ...... .. ........ ............... .
J.......................................................................... ........... .
.
k
' 0 powlerzc
.
h'
2. Mlesz
ame
m: ............. m 2 ,owa rt"
OSCI:
......................................................... ..
tytut prawny: ..................................... ............................................................................ ..... .. .
3. Gospodarstwo rolne:
lli.~...M~~ ......................,powierzchnia: ............ .. ..... ........ .
rodzaj gospodarstwa: .....
,..1 .......................................................................... .
o wa rtoSci: ........... ....... .. ............ ......... ......
rodzaj zabudowy: ................................................................................................ ..................
tytut prawny: ..................... ... .... .................................................... ...................... ........... ..... ...
Z tego tytutu osictgncttem(~am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci:
4. ,Inne nieruchomoSci:
powierzchnia: ... ......
'~!C... ~~ .............. ................................................ .....................
•••••••••••• •• ••••• •• • •• •••••• • ••• • • •••••••••••••••••••• h ....... .. . . . .. . ... ..... ... ..... ... . . . .... ...... . . . .. . . .... ............ . .............. .
o wartoSci: ... .......... ... .... .......... ......... ........ .................................................. .. ........ .............. .
tytut prawny: ..... .... .. ......................................................... ..................................... .. ........... ..
.......................................... .. .... .............. .............. .. .................................................................
III.
1. Posiadam udziaty w spOtkach handlowych z udziafem gminnych osOb prawnych lub
przedsi~biorcow, w ktorych uczestniczct takie osoby - nalezy podal: licz~ i emitenta
i udziatow: ........ ......... ....' ..~ .. .. .. l ··"i\\('i ·\fi.A:··.·········· ............................................................ .
......................... ........... X\h\......UAi.'\ ... :.
f ........................................................................
••• • •••• ••••••••• ••••••••• • • ••• ••••• •••• •••• •••••••••• • •••••••• 1 • • ••••• • • •••••• •• • ••• • •• ••••• ••••• • ••••• •••• •• • •••• • • •• ••• ••••••••• • • • ••• ••• •
udziaty te stanowict pakiet wi~kszy niz 10% udziatow w spotce: .......... .. .................... ..
............................................................................................................................................
Z tego tytutu osict9nctfem(~am) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: ..................... .
............................................................................................................................................
2. Posiadam udziaty w innych spOtkach handlowych - nalezy podal: licz~ i emitenta
udziatOw: ..... ... ...... .. .....
,
~ri~ ....k~~ ...... .......................... .......................................... .
................................................................................................... .........................................
Z tego tytutu osict9nctJem(~am) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: .................... .
......................................................................... ... .................................................................
................................................................................................................................ , ......, .... .
2
IV.
1. Posiadam akcje w spo.kach handlowych z udzia.em gminnych osOb prawnych lub
przedsi~biorcow, w ktorych uczestniczil takie osoby - naleiy podac liczb~ i emitenta
::~'~:"~~:~~;~~=:;;~~~~~;:.=,
Z tego tytu.u osiilgnil.em(~.am) w roku ubiegtym dochod wysokosci: ............................ .
2. Posiadam akcje w innych spo.kach handlowych - naleiy podac
licz~
i emitenta akcji:
~.~~~~.:.~.~:~~~.~;.~.;;:~~.~~;~.~~.~~~~~~ :.~~~.~~~~;;.:::::
..
::::::..........::
...........
V.
Naby.em(am) (naby. moj mationek, z WY.ilczeniem mienia przynaleinego do jego
majiltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej 050by prawnej, jednostek
samorzildu terytorialnego, ich zwiilZkow lub od komunalnej 050by prawnej nast~pujilce
mienie, ktore podlegato zbyciu w drodze przetargu - naleiy podac opis mienia i dat~
nabycia, od kogo: .......... ........ ............................ ... ........... ......................................................... .
.... ................................. :~.~ ......M~~ .................................. ..................... ... ... ............... .
VI.
1.
;:::'~::~:a/a'~:..~:~~".""..~:'~=~~~~~.;.~=-~;~
. .... . . . ..
- osoblscle .... ................. ............ .................. ... .... ... ........................................................ ....... ..
..............................................................................................................................................
- wspo'I"
me z mnyml. osoba'
mi .. ......... ....... ....... ...... ............................ ................. ......... .......... .
................................................................................................................................................
,
Z tego tytu.u osiilgnil.em(~.am) w roku ubiegtym przychod i dochod w wysokosci: .. ... .
............................................................................................ ............................................ ....... .
2; Zarzildzam dzia.alnosciil gospodarczil lub jestem przedstawicielem, petnomocnikiem
takiej dzia.alnoSci (naleiv podac form~ prawnil i przedmiot dzia.alnosci):
...................'f.IJx~ ....M~.~ . .......................... ..................... ... ................................... ... ....
- osobiscie ............................
...J.......................................................................... ,.................. .
........... ....................................................................................................................................
- wspo'I"
me z mnyml. 050b ami. .. ......... ............ ... ....... .... .......... ... ............... .. .............. .. .. .......... .
.... ......................................... .............. ........ ................................ ..... ....................... .. ... , ... .. ...... .
Z tego tytu.u osi<t9nil.em(~.am) w roku ubiegtym dochod w wysokoSci: .......... ..... ...... .
...............,., ..., ..., ............................................................................................................................. " ....... .
3
VII.
:\
.~ r\.. \\ 1
W sp6lkach handlowych (nazwa, siedziba sp6lki): ... ~~.... ..>1\.MI\~
...............................
................. ... .... ... ............................ .... ..... .. ... ... ... ...................... ................. .... ..... .. ............. ...... .. ..
- jestem czlonkiem zarzildu (od kiedy): .......................... ........ ...... ...................... ................ .... .
.......... ............... .. ... .... .......... ............ ... .. ........... ..... .. ............. ... ..... ... ... ... .. ..... ... ...... .... .. ........ .. ... ....
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ........................ .......... .. .. ............................. ..
..... ....... .............. ..... .. ..... ... ..... .. ... ..... ..... ... ... ... .... ....... .............. .... ...... .. .... ..... .. ......... , ..... , ... ........ .. .
- jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): ...... .. ........ .. .... ........ ...... ......... .... .... .......... ..
........ ....... ... ................ ......... .. .......... ............. .. ... .. ......................... ..... .... ..... ..... .. ............... ... .........
Z tego tytulu osiilgnillem(~am) w roku ubieglym dochod w wysokosci: ............................ ..
.... .. .. .. .... ....... ............. ................. ...... ............................. ................................... ... .... ....................
VIII.
Inne dochody osiilgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c,
z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: ...................... .... ................................ .. .... .
............ ...... .. ....... ... .............. ...... .. .. ... .. .. ..... .............. ... .. ... .. ..... .. ... ........ .......... ... .. ... ......... .... .........
: :\: . ~~~:~~~: : : : : :~: :~:~:~ : : : ~~:~~: ~:~~~: ~: : ~::~: : : : : : : : : :
... ............................ ........................ ......................... ....... ................. ........................... ... ..... .... .....
. .. .. . . , ........... ... ...... .... ...... .. ..... .. ......... . , .. .. ......... ... .. ........... ... . ............. ... ...... ...... . . .. .. .......... . . .. . ........ . . ......... ... . .
IX.
Skladniki mienia ruchomego 0 wartoSci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow
mechanicznych nalezy podac mark~ model i rok produkcji): .. .. ...... ...... ...... .. ........ .. ............ ..
....6.H.b) ....X.?J..... ,....I.\. .... ~:....~.5 .1j" ..................................................................... .
.... ..... ... .. ............. ...................... ...... ....... ... ........ .. .... .. .... ........... .. ... .. .................. ................. ........ ..
.. ....................... .. ........................................ ................ ................ ..... ........... ...................... .... .... ...
X.
Zobowiilzania pieni~zne 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych, w tym zaciilgni~te kredyty
i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiilzku z jakim
zdarzeniem, w jakiej wysokosci): ........................................................................................... .
:... r);.\.\.vllL.Ox ........h\,\1.~.\M\~.....b)....1tJ.&.....w....~\oi:-u ..... ;,l1lpOO.it..}
..l. ..%).\th ....J...,Qk:,.....~~.Y.\O".:: ... ~(l .... .&-I ...W ...... \...~ ......\..wh!.\U"'..... ....~.
..OO.\W... \' ... d"O'~4 ......~\.CM~... :..~J:..u::iJ:L ....~.M~\.·r~.1~~ ..Q3'~ 'l.~& .. ab..
~ ...~Th.\~~ ... .... \' ..~~~ .....~.~.... y.tv.·~· ··~t:l\··rp.Q4~J .........
.... .................... ... .. ..... .. ...... ... ... ... ......... .. ... .. .... .. .. .... ................ .......................... .... ... ................. ................. ..
4
cz~sc B
Powyzsze oswiadczenie skJadam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu
karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnoSci.
- ( J '
....U.: ..tl. ...A~.':':.....\J~"
t\»JhwJ.-.v.\MJ, .. .
(miejscowosc, data)
0
5