OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ

OŚWIADCZENIE O POMOCY PUBLICZNEJ OTRZYMANEJ PRZEZ PRZEDSIĘBIORCĘ W OKRESIE DWÓCH KOLEJNYCH LAT
POPRZEDAJĄCYCH DZIEŃ ZŁOśENIA WNIOSKU ORAZ W ROKU BIEśĄCYM ORAZ POMOCY DE MINIMIS:
A. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSIĘBIORCY.
1. Pełna nazwa (firma) przedsiębiorcy
2. Adres lub siedziba
przedsiębiorcy
3. Tel./faks
województwo
powiat
ulica
nr domu
gmina
5. Numer ewidencyjny REGON
7. Wielkość przedsiębiorcy
miejscowość
4. E-mail
6. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP)
8. Forma prawna przedsiębiorcy
9. Klasa rodzaju podstawowej działalności wg Polskiej Klasyfikacji Działalności
(Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20 stycznia 2004r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD)
(Dz. U. Nr 33 poz. 289 i Nr 165 poz. 1727)
Lp.
1
2
3
4
5
B. POMOC PUBLICZNA OTRZYMANA W OKRESIE OD DNIA ............................... DO DNIA ..............................
Organ
Podstawa
Dzień
Nr programu Okres, na jaki
Wartość
Forma pomocy
Przeznaczenie pomocy
udzielający
prawna
udzielenia pomocowego,
została
pomocy
pomocy
otrzymanej
pomocy
decyzji lub
udzielona
w PLN
pomocy
umowy
pomoc
C. Oświadczam, iŜ w okresie .............................................................................. otrzymałem/nie otrzymałem pomocy de minimis.
( w przypadku otrzymania pomocy de minimis załączyć zaświadczenia o wysokości otrzymanej pomocy)
D. Wnioskuję o pomoc publiczną w formie ........................................................................................................................
E. W przypadku ubiegania się o pomoc de minimis – oświadczam, iŜ nie znajduję się w trudnej sytuacji ekonomicznej,
a moje problemy finansowe mają charakter przejściowy.
.....................................................
(data i podpis podatnika)