Ostra niewydolność serca - wybrane wytyczne

lekarzonkolog.pl
Ostra niewydolność serca - wybrane
wytyczne wg ESC Committee for Practice
Guidelines 2007
Ostra niewydolność serca (ONS) to nagłe pojawienie się objawów podmiotowych i
przedmiotowych, wynikających z upośledzenia czynności serca. Może wystąpić u osoby z
uprzednio występującą przewlekłą niewydolnością serca (PNS), bądź też de novo. Może być
związana z dysfunkcją skurczową, rozkurczową, zaburzeniami rytmu, nieodpowiednim
obciążeniem wstępnym bądź następczym. Jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia.
Etiologia
- dekompensacja uprzednio występującej niewydolności serca
- ostre zespoły wieńcowe (zawał, niestabilna choroba wieńcowa, komplikacje mechaniczne, zawał
prawokomorowy)
- przełom nadciśnieniowy
- zaburzenia rytmu (komorowe tachyarytmie, migotanie komór, migotanie przedsionków i in.)
- przezzastawkowy przepływ wsteczny
- zaawansowana stenoza zastawki aortalnej
- ostre zapalenie mięśnia sercowego
- tamponada serca
- rozwarstwienie aorty
- kardiomiopatia poporodowa
- wstrząs kardiogenny
- pozasercowe czynniki dekompensujące
- zespoły dużego rzutu (np. w tyreotoksykozie, niedokrwistości).
Klasyfikacja ESC wyróżnia następujące postaci:
1. Ostra niewyrównana niewydolność serca - nie są spełnione kryteria wstrząsu kardiogennego,
przełomu nadciśnieniowego ani obrzęku płuc.
2. Nadciśnieniowa ONS - wysokie ciśnienie tętnicze, obrzęk płuc w rtg, względnie zachowana
czynność skurczowa.
3. Obrzęk płuc - cechy obrzęku w rtg, duszność, rzężenia, orthopnoe, saturacja poniżej 90% przy
oddychaniu powietrzem atmosferycznym.
4. Wstrząs kardiogenny - cechy hipoperfuzji tkanek przy prawidłowym obciążeniu wstępnym.
Skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg (lub spadek średniego ciśnienia tętniczego większy
niż 30 mmHg), upośledzona diureza (poniżej 0.5 ml/kg/h), HR powyżej 90/min.
5. ONS z dużym rzutem - zwykle z wysokim HR, dobrym uciepleniem dystalnych części ciała,
zastojem płucnym. Może wystąpić w arytmiach, tyreotoksykozie, niedokrwistości, lub z przyczyn
jatrogennych. We wstrząsie septycznym towarzyszy jej niskie ciśnienie tętnicze.
6. ONS prawokomorowa - zespół małego rzutu, wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych, hipotonia,
hepatomegalia.
Kliniczna ocena wydolności lewokomorowej wg Killipa opiera się na objawach klinicznych i ocenie
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/4
lekarzonkolog.pl
obrazu rtg klatki piersiowej:
- klasa I - brak cech niewydolności serca, brak klinicznych objawów dekompensacji
- klasa II - niewydolność serca. Wilgotne rzężenia (obszar dolnej połowy pól płucnych) lub trzeci ton
serca
- klasa III - ciężka niewydolność serca. Obrzęk płuc z rzężeniami na obszarze większym niż połowa
pól płucnych
- klasa IV - wstrząs kardiogenny. Ciśnienie skurczowe poniżej 90 mmHg, hipoperfuzja obwodowa z
oligurią, sinicą i obfitym poceniem się.
Klasyfikacja ONS Forrestera - objawy kliniczne (K) + aktualne parametry hemodynamiczne (H)
(wskaźnik sercowy CO z wartością graniczną 2,2 l/min/m2, ciśnienie zaklinowania w tętnicach
płucnych PCWP z wartością graniczną 18 mmHg). Śmiertelność w poszczególnych klasach wynosi
odpowiednio ok. 2%, 10%, 22%, 55%.
- klasa I - stan prawidłowy. K: brak hipoperfuzji obwodowej, brak zastoju w krążeniu płucnym. H: CI
powyżej 2.2 l/min/m2, PCWP poniżej 18 mmHg
- klasa II - izolowany zastój w krążeniu płucnym. K: brak hipoperfuzji obwodowej, zastój w krążeniu
płucnym. H: CI poniżej 2,2 l/min/m2, PCWP powyżej 18 mmHg
- klasa III - wstrząs hipowolemiczny. K: hipoperfuzja obwodowa, brak zastoju w krążeniu płucnym.
H: CI poniżej 2,2 l/min/m2, PCWP poniżej 18 mmHg
- klasa IV - wstrząs kardiogenny. K: hipoperfuzja obwodowa, zastój w krążeniu płucnym. H: CI
poniżej 2,2 l/min/m2, PCWP powyżej 18 mmHg.
Alternatywna klasyfikacja opiera się na klinicznej ocenie zastoju w krążeniu płucnym i hipoperfuzji
obwodowej.
A - ,,suchy i ciepły" [brak zastoju, brak hipoperfuzji]
B - ,,mokry i ciepły" [jest zastój, brak hipoperfuzji]
L - ,,suchy i zimny" [brak zastoju, jest hipoperfuzja]
C - ,,mokry i zimny" [jest zastój, jest hipoperfuzja]
Algorytm diagnostyczny
Ocena kliniczna + wywiad chorobowy, EKG, rtg klp., saturacja, CRP, elektrolity, kreatynina,
BNP/NT-proBNP, inne testy laboratoryjne. Pilnie ECHO.
Ocena kliniczna powinna uwzględniać mechanizm patofizjologiczny niewydolności, ocenę
systemowego ciśnienia tętniczego, ciśnienia napełniania lewej i prawej komory, kurczliwość
miokardium, wydolność zastawek, arytmie, inne istotne schorzenia współistniejące (niedokrwistość,
infekcje, cukrzyca, choroby płuc i nerek i in.). W ostrych zespołach wieńcowych często niezbędne
jest badanie angiograficzne.
Wymagane badania laboratoryjne:
ZAWSZE: morfologia krwi, kreatynina/mocznik, elektrolity, glukoza, troponina CK-MB), gazometria
tętnicza, CRP, D-dimery
DO ROZWAŻENIA: transaminazy, bad. moczu, BNP / NT-proBNP
W SZCZEGÓLNYCH SYTUACJACH (antykoagulacja, nasilona niewydolność serca) INR
Pozostałe badania - w celu diagnostyki różnicowej, w zależności od sytuacji klinicznej.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/4
lekarzonkolog.pl
Rozpoznanie różnicowe obejmuje m.in. takie choroby, jak: zaostrzenie POChP / astmy, zatorowość
płucna, zapalenie płuc.
Doraźne cele leczenia u pacjenta z ONS:
Kliniczne: opanowanie objawów (duszność, wyczerpanie), spadek masy ciała, wzrost diurezy,
poprawa wysycenia tlenem.
Laboratoryjne: normalizacja elektrolitów, spadek stężenia mocznika/kreatyniny, obniżenie
osoczowego stężenia BNP i S-bilirubiny, normalizacja glikemii.
Hemodynamiczne: obniżenie PCWP do Dodatkowe: dobra tolerancja leczenia, skrócenie czasu
pobytu w ośrodku intensywnej opieki kardiologicznej, skrócenie czasu hospitalizacji, obniżenie
śmiertelności.
Postępowanie - wg sytuacji klinicznej, z uwzględnieniem wyników oznaczeń biochemicznych i in.
badań dodatkowych.
- tlen przez maskę lub CPAP (poziom docelowy SpO2 - 94-96%)
- diuretyki pętlowe i.v.
- wazodilatacja (nitraty, nitroprusydek)
- leki inotropowe przy nasilonej niewydolności / hipotensji
- jeśli niskie ciśnienie napełniania - płyny i.v.
- leczenie zaburzeń narządowych w zależności od sytuacji
- korekcja hipoksji i poprawa rzutu serca, perfuzji nerkowej, wydalania sodu i diurezy. Przy
oporności na diuretyki - ultrafiltracja / dializa
- w razie konieczności kontrapulsacja wewnątrzaortalna, wentylacja wspomagana.
W przypadku ostrych zespołów wieńcowych / innych poważnych schorzeń z upośledzeniem
czynności mechanicznej - angiografia i cewnikowanie serca / interwencja chirurgiczna.
Wdrożenie postępowania wg wytycznych ESC odnośnie przewlekłej niewydolności serca
(European Heart Journal, 2005; 26: 1115-1140).
Monitorowanie hemodynamiczne jest pomocne w podejmowaniu decyzji. Obejmuje ocenę CI
(granica 2,2 l/min/m2), PCWP (niskie poniżej 14 mmHg, wysokie powyżej 18-20 mmHg) wraz z
oceną skurczowego ciśnienia tętniczego (SBP).
Niskie CI , niskie PCWP - podać płyny.
Niskie CI, wysokie/normalne PCWP, SBP większe 85 mmHg - wazodilatatory (nitrogliceryna,
nitroprusydek, może być konieczne podanie płynów)
Niskie CI, wysokie PCWP, SBP poniżej 85 mmHg - wazodilatatory (nitrogliceryna, nitroprusydek),
diuretyki i.v., rozważyć leki inotropowe
Zachowane CI, wysokie PCWP - diuretyki i.v., jeśli SBP niskie - naczyniozwężające leki
inotropowe.
Przy oporności na diuretyki - interwencje dot. zaburzeń wodno-elektrolitowych, zwiększenie dawek
diuretyków, łączenie diuretyków pętlowych z HCTZ / spironolaktonem, łączenie diuretyków
pętlowych z aminami presyjnymi, zredukowanie dawki ACE-I / ARB, rozważenie ultrafiltracji /
dializy.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/4
lekarzonkolog.pl
Spośród leków działających inotropowo - dobutaminy, dopaminy, norepinefryny nie stosuje się w
bolusie.
Zaburzenia rytmu często wyzwalają / nasilają niewydolność serca. Powinny być leczone
adekwatnie do sytuacji klinicznej.
Migotanie komór - defibrylacja 200-300-360J (preferowane są defibrylatory dwufazowe z
maksymalnym impulsem 200J). Przy oporności na elektroterapię - epinefryna 1 mg / amiodaron
150-300 mg w iniekcji lub wazopresyna 40 IU.
Tachykardia komorowa
Kardiowersja jeśli pacjent niestabilny. Jeśli stabilny można podać amiodaron/lignokainę.
Tachykardia zatokowa / tachyarytmie nadkomorowe
Beta-adrenolityki jeśli tolerowane: metoprolol 5 mg i.v. w wolnym bolusie (można powtórzyć).
Adenozyna by zwolnić przewodzenie w łączu AV, lub tachykardię w mechanizmie re-entry.
Rzadko: esmolol 0.5-1.0 mg/kg ponad minutę + infuzja 50-300 ?g/kg/min lub
labetalol bolus 1-2 mg + infuzja 1-2mg/min (do 50-200mg łącznie).
Labetalol również wskazany przy przełomie nadciśnieniowym lub phaeochromocytoma (bolusy po
10mg, do łącznej dawki 300mg).
Migotanie / trzepotanie przedsionków
Kardiowersja jeśli tylko możliwa. Digoksyna 0.125-0.5 mg i.v. / beta-adrenolityki / amiodaron
300mg/30min, potem 50-100mg/h) by zwolnić przewodzenie AV. Amiodaron może spowodować
farmakologiczną kardiowersję bez upośledzenie wydolności lewej komory. Antykoagulacja.
Bradykardia
Atropina 0.25-0.5 mg i.v., do łącznej dawki 1-2 mg.
Izoproterenol 1 mg (w 100ml NaCl, maks. szybkość 75mL/h; 2-12?g/min)
Przy oporności na atropinę, tymczasowa stymulacja przezskórna / przezżylna
U pacjentów z ostrym zawałem serca i bradykardią oporną na atropinę - teofilina w bolusie 0.25-0.5
mg/kg + infuzja 0.2-0.4 mg/kg/h.
W sytuacjach wymagających interwencji chirurgicznej najbardziej przydatnym badaniem jest
echokardiografia.
Bardziej szczegółowe informacje wraz z dawkowaniem leków dostępne są na stronie
www.escardio.org.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 4/4