04 Markuszewski.p65

Leszek Markuszewski1, Marcin Rosiak2, Michał Chudzik2, Jerzy Krzysztof Wranicz2
1Oddział
2Klinika
Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kardiologii Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Stymulacja dwukomorowa serca
— nowa metoda leczenia chorych
z zastoinową niewydolnością serca
Biventricular pacing — a new method of treatment in congestive heart failure
Congestive heart failure remains associated with
substantial morbidity and mortality. A common finding in advanced heart failure is abnormal electrical
activation of the ventricles or electrical ventricular
dyssynchrony. Such dyssynchrony is apparent on the
electrocardiogram as a QRS interval lasting more
than 120 ms. In recent years cardiac pacemakers have
been modified to correct ventricular dyssynchrony,
a treatment referred to as cardiac resynchronization.
In addition to traditional right ventricular pacing,
cardiac resynchronization uses an additional left
ventricular lead that is positioned in a coronary sinus,
which enables biventricular pacing. The aim of this
paper is to present current knowledge about resynchronization therapy in congestive heart failure. The results
of most recent trials are presented and discussed.
Key words: congestive heart failure, cardiac
resynchronization, biventricular pacing, left
bundle bunch block
Jak wykazano w badaniu Framingham, w ciągu całego
życia ryzyko zachorowania na zastoinową niewydolność
serca (CHF, congestive heart failure) u mężczyzn
i kobiet jest podobne i wynosi około 20% [1]. Choroba ta
często rozwija się na podłożu kardiomiopatii zastoinowej
lub niedokrwiennej. Mimo postępów w leczeniu farmakologicznym (zastosowanie inhibitorów konwertazy angiotensysny, leków b-adrenolitycznych, spironolaktonu), CHF
wciąż powoduje wysoką śmiertelność (śmiertelność roczna wynosi 12–40%) [2, 3]. O ile nagła śmierć sercowa częściej obejmuje chorych zakwalifikowanych do I lub II klasy
niewydolności serca według New York Heart Association
(NYHA), pacjenci z CHF w III i IV klasie częściej umierają
wskutek postępującej, skurczowej niewydolności serca [4].
Zaburzenia przewodnictwa śródkomorowego, którego objawem są szerokie zespoły QRS (> 120 ms), najczęściej o morfologii bloku lewej odnogi pęczka Hisa
(LBBB, left bundle bunch block), występują u 30–50%
chorych z zastoinową niewydolnością serca [5, 6]. Szerokie zespoły QRS u pacjentów z CHF uznaje się za czynnik pogarszający rokowanie [6]. U chorych z CHF i LBBB
opóźnienie aktywacji elektrycznej wolnej ściany lewej
komory powoduje hemodynamiczną dyssynchronię
i pogarsza funkcję serca jako pompy. Obserwacje te stały się podstawą prób przywrócenia zsynchronizowanej
czynności elektrycznej i hemodynamicznej obu komór
serca przez jednoczesną stymulację prawej (PK) i lewej
komory serca (LK), czyli tak zwanej resynchronizacji. Zakładano ponadto, że u chorych z klasycznymi wskazaniami do implantacji układu stymulującego na stałe (zaburzenia przewodzenia zatokowo-przedsionkowego
i przedsionkowo-komorowego), stymulacja wolnej ściany LK powinna zapobiec wstecznej aktywacji LK, do której dochodzi podczas stymulacji serca z koniuszka PK [7].
W połowie lat 90. pojawiły się pierwsze doniesienia
o skuteczności stymulacji dwukomorowej (BiV, biventricular pacing) w leczeniu chorych z zaawansowaną niewydolnością serca.
W 1993 roku Bakker i wsp. [8] jako pierwsi wszczepili biwentrykularny układ stymulujący w systemie VDD
(enokawitarna elektroda w koniuszku PK oraz nasierdziowa elektroda LK) 5 chorym z dysfunkcją skurczową LK
Adres do korespondencji: dr med. Leszek Markuszewski
Oddział Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej Instytutu Kardiologii Uniwersytetu Medycznego
ul. Żeromskiego 113, 90–549 Łódź
Forum Kardiologów 2003, 8, 4, 149–152
Copyright © 2003 Via Medica, ISSN 1425–3674
[email protected]
149
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 4
zakwalifikowanym do III–IV klasy niewydolności serca
według NYHA, z pełnym LBBB oraz blokiem przedsionkowo-komorowym I°. Zaobserwowano poprawę tolerancji wysiłku u 4 pacjentów oraz zmniejszenie niedomykalności zastawki mitralnej u 2 chorych. Cazeau i wsp. [9, 10]
w latach 1993–1995 wszczepili 11 osobom z kardiomiopatią zastoinową lub z kardiomiopatią niedokrwienną
(średnia frakcja wyrzutowa [EF, ejection fraction] 22%;
wszyscy zakwalifikowani do IV klasy wg NYHA) oraz ze
stwierdzonym poszerzeniem QRS (średnio wynoszącym
196 ms) układ mogący stymulować w trybie biwentrykularnym (BiV). Podczas maksymalnie 17-miesięcznej
obserwacji stwierdzono poprawę w zakresie klasy czynnościowej niewydolności serca do II klasy NYHA u 9 chorych. Mimo skrócenia czasu trwania skurczów PK i LK
ocenianego radioizotopowo, nie stwierdzono istotnego
zwiększenia frakcji wyrzutowej LK. Nie wykazano też
poprawy przeżycia pacjentów. W kolejnych latach postęp
technologii umożliwił rezygnację ze stosowania lewokomorowych elektrod nasierdziowych na korzyść układów
wszczepianych przez zatokę wieńcową. Powstała nowa
generacja stymulatorów z oddzielnym kanałem dla elektrod prawo- i lewokomorowej, co umożliwiło niezależne programowanie parametrów stymulacji dla każdej
z nich. Pilotażowe prace obejmujące małe grupy chorych
stały się punktem wyjścia do dużych prospektywnych
i randomizowanych badań Contac CD, Multisite Stimulation in Cardiomyopathies (MUSTIC) i Multicenter InSync
Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) oraz nierandomizowanego, obserwacyjnego badania InSync [11, 12].
Wykazano w nich, że BiV zmniejsza szerokość QRS, wydłuża dystans pokonywany podczas 6-minutowego spaceru, zmniejsza nasilenie objawów niewydolności serca
(wg klasyfikacji NYHA) oraz poprawia jakość życia.
W badaniu MIRACLE wykazano ponadto zmniejszenie
wymiaru końcoworozkurczowego LK średnio o 0,5 cm
[13]. U chorych leczonych metodą BiV zaobserwowano
poprawę funkcji skurczowej LK (MIRACLE — wzrost średniej frakcji wyrzutowej o 6%; MUSTIC — o 4,5–5%) [14].
W metaanalizach przeprowadzonych na podstawie
wspomnianych badań wykazano zmniejszenie śmiertelności zarówno z przyczyn sercowych, jak i śmiertelności
całkowitej w grupie pacjentów leczonych za pomocą BiV
[15]. Należy podkreślić, że w przytoczonych wynikach
badań ponad 90% chorych otrzymywało inhibitory ACE
(angiotensin-converting ezyme), a około 50% — lek
z grupy b-blokerów.
Mimo stwierdzenia korzystnego wpływu BiV na strukturę serca i zmniejszenia objawów zastoinowej niewydolności serca, nowy rodzaj terapii inwazyjnej nie mógł zyskać powszechnej akceptacji i stać się standardem postępowania bez przeprowadzenia badań jednoznacznie
wykazujących pozytywny wpływ tej metody na przeży-
150
cie. Pierwszych dowodów dostarczyły wyniki badania
Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure (COMPANION), które zaprezentowano na tegorocznych kongresach amerykańskich
towarzystw kardiologicznych [16]. W tym wieloośrodkowym badaniu wzięło udział 1520 osób. Kwalifikowano
do niego chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory
serca w przebiegu kardiomiopatii zastoinowej lub niedokrwiennej z EF £ 35% i LVEDD > 60 mm (wymiar końcoworozkurczowy LK, left ventricular end distolic diameter),
z objawami niewydolności serca III–IV klasy według
NYHA. U wszystkich pacjentów QRS ≥ 120 ms (średnio
ok. 150 ms) oraz PR > 150 ms. Badane osoby musiały być
leczone farmakologicznie w sposób możliwie optymalny (lekiem b-adrenolitycznym, inhibitorem ACE, lekiem
moczopędnym, naparstnicą, spironolaktonem). Metodą
randomizacji chorych przydzielano do grupy optymalnej
farmakoterapii, do grupy leczonej farmakologicznie
i metodą BiV oraz do grupy, w której stosowano łącznie
BiV i wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD,
implantable cardioverter-defibrillator). Po 12 miesiącach
obserwacji stwierdzono, że w stosunku do zoptymalizowanego leczenia farmakologicznego zastosowanie BiV
prowadzi do relatywnego zmniejszenia śmiertelności
całkowitej o 23,9% (jednak nie była to różnica istotna
statystycznie). Oznacza to, że w trakcie badania na każde 100 wszczepionych układów BiV ocalono 5 osób.
Wykazano obniżenie częstości hospitalizacji spowodowanej objawami niewydolności serca aż o 73%. Stwierdzono, że korzystne efekty zastosowania BiV obejmują
w podobnym stopniu zarówno chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, jak i z kardiomiopatią zastoinową. Zaobserwowano również dodatkową redukcję śmiertelności w grupie chorych leczonych za pomocą urządzenia
mającego możliwość stymulacji BiV i jednocześnie spełniającego funkcję kardiowertera-defibrylatora. W 2003 roku planuje się przedstawienie wyników kolejnych badań
analizujących wpływ BiV na śmiertelność, Cardiac Resynchronisation in Heart Failure (CARE-HF) oraz Pacing Efficiently by Resynchronisation For Efficacy in CHF Therapy (PERFECT).
By upowszechnić BiV, ważne było określenie bezpieczeństwa terapii i odsetka możliwych powikłań. W przeprowadzonych do tej pory badaniach wykazano, że zabieg
implantacji BiV obarczony jest dość wysokim, ale akceptowalnym odsetkiem poważnych powikłań, takich jak perforacja bądź rozwarstwienie zatoki wieńcowej lub żyły serca
(7–9%). W badaniu COMPANION stwierdzono 4 zgony
(0,3%) bezpośrednio związane z implantacją tego układu.
Wyniki dotychczasowych obserwacji we wrześniu
2002 roku (zatem jeszcze przed ogłoszeniem wyników
badania COMPANION!) skłoniły amerykańskie towarzystwa kardiologiczne (American Heart Association [AHA],
[email protected]
Stymulacja dwukomorowa serca
PP
LK
PP
LK
PK
PK
Rycina 1. Obraz rentgenowski w projekcji AP elektrod
układu BiV typu DDD; elektrody: w prawym przedsionku (PP),
prawokomorową (PK) oraz elektrodę lewokomorową
umieszczoną w jednej z żył serca (LK)
Rycina 2. Schemat układu stymulującego BiV; elektrody:
w prawym przedsionku (PP), prawokomorowa (PK) oraz
elektroda lewokomorowa umieszczona w jednej z żył
serca (LK)
American College of Cardiology [ACC] i North American
Society for Pacing and Electrophysiology [NASPE]) do
wprowadzenia BiV jako standardowej terapii chorych
z zastoinową niewydolnością serca. W obecnych wytycznych terapia za pomocą BiV jest wskazaniem klasy IIA.
Oznacza to, że mimo wciąż istniejących wątpliwości,
w myśl opinii większości ekspertów, metoda ta jest korzystna i efektywna. Zarezerwowano ją dla chorych z CHF
zakwalifikowanych do III lub IV klasy niewydolności serca według NYHA w przebiegu kardiomiopatii zastoinowej lub niedokrwiennej, z QRS ≥ 130 ms, EF £ 35% oraz
LVEDD £ 55 mm [17]. Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (European Society of Cardiology), jak dotychczas, nie umieściło BiV w standardach postępowania.
Zabieg wszczepienia BiV, w porównaniu z zabiegiem
implantacji standardowego układu stymulującego (VVI
lub DDD), jest czasochłonny (120–300 min) i wymaga
dużego doświadczenia zespołu lekarskiego. Elektrodę
przedsionkową i prawokomorową wszczepia się standardowo. Pierwszym etapem implantacji elektrody lewokomorowej jest znalezienie ujścia zatoki wieńcowej do prawego przedsionka. Następnie, by uwidocznić anatomię
żył serca spływających do zatoki wieńcowej, wykonuje
się wenogram. Elektrodę lewokomorową umieszcza się
na bocznej ścianie LK (ryc. 1, 2). Najkorzystniejsze jest
usytuowanie końcówki elektrody w połowie odległości
między koniuszkiem a podstawą serca, z wykorzystaniem
żyły tylno-bocznej lub bocznej serca [9, 10, 18].
Nie u wszystkich chorych udaje się odpowiednio
umieścić elektrodę LK, a odsetek dyslokacji jest stosunkowo wysoki i wynosi do 10%. W czasie implantacji BiV,
w porównaniu ze standardowymi układami, trudniej uzyskać zadowalające parametry stymulacji (tzn. niski próg
stymulacji) i wyczuwania (odpowiednio wysoki potencjał
załamka R). Odsetek udanych zabiegów w ośrodkach
z doświadczonym personelem medycznym wynosi
88–92% [16].
Nierozwiązanym problemem (mimo kryteriów amerykańskich towarzystw kardiologicznych) pozostaje właściwy dobór pacjentów, którym można wszczepić BiV.
Choć dowiedziono korzystnego wpływu tego układu na
strukturę serca (poprawa EF, zmniejszenie objętości LK,
zmniejszenie niedomykalności mitralnej), odsetek chorych, u których BiV nie przynosi poprawy, wciąż pozostaje
wysoki (około 1/3 chorych z CHF i LBBB) (nonresponders).
Istotną kwestią, także finansową, jest problem profilaktyki pierwotnej nagłego zgonu u chorych z zastoinową
niewydolnością serca. Dostępne są urządzenia łączące
w sobie funkcje kardiowertera-defibrylatora oraz rozrusznika BiV.
Jak dotychczas, nieliczne ośrodki w Polsce stosują
leczenie metodą BiV. Należy oczekiwać, że w nadchodzącym roku ten nowy rodzaj terapii zyska szerszą
aprobatę, a liczba chorych z zastoinową niewydolnością serca leczonych metodą stymulacji dwukomorowej wzrośnie.
[email protected]
Zastoinowa niewydolność serca (CHF, congestive
heart failure) to schorzenie, w którym wciąż notuje
się wysoką śmiertelność. Zaburzenia przewodnictwa
śródkomorowego, którego objawem są zespoły QRS
o szerokości przekraczającej 120 ms, występują nawet u 50% chorych z CHF. Szerokie zespoły QRS
u chorych z zastoinową niewydolnością serca uznaje się za czynnik o niekorzystnym znaczeniu rokow-
151
Forum Kardiologów 2003, tom 8, nr 4
niczym. U takich pacjentów opóźnienie aktywacji
elektrycznej wolnej ściany lewej komory powoduje
hemodynamiczną dyssynchronię i pogarsza funkcję
serca jako pompy. Te zaburzenia stały się podstawą
prób przywrócenia zsynchronizowanej czynności
elektrycznej i hemodynamicznej obu komór serca
przez jednoczesną stymulację prawej i lewej komory serca, czyli do tak zwanej resynchronizacji. W stymulacji resynchronizującej, oprócz standardowej
elektrody prawokomorowej, stosuje się elektrodę
lewokomorową umiejscowioną w jednej z żył serca.
Umożliwia to jednoczesną stymulację dwukomorową. Celem pracy jest prezentacja aktualnych poglądów dotyczących terapii resynchronizującej. Przedstawiono wyniki najnowszych badań oraz wskazania
do tej terapii.
Słowa kluczowe: zastoinowa niewydolność serca,
resynchronizacja, stymulacja dwukomorowa,
blok lewej odnogi pęczka Hisa
PIŚMIENNICTWO
1. Lloyd-Jones D.M., Larson M.G., Leip E.P., Beiser A., Levy
D. Lifetime risk for developing congestive heart failure.
The Framingham Heart Study. Circulation 2002; 106:
3068.
2. Cowburn P.J., Cleland J.G., Coats A.J.S. Risk stratification in
chronic heart failure. Eur. Heart J. 1998; 19: 696.
3. Pinski S.L. Continuing progress in the treatment of severe
congestive heart failure. JAMA 2003; 289: 754.
4. Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L., DeLurgio D.B., Leon A.R.,
Loh E., Kocovic D. Z., Packer M., Clavell A.L., Hayes D.L.,
Ellestad M., Trupp R.J., Underwood J., Pickering F., Truex C.,
McAtee P., Messenger J. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 1845.
5. Saxon L.A., De Marco T. Cardiac resynchronization: a cornerstone in the foundation of device therapy for heart failure.
Editorial comment. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1971.
6. Baldasseroni S., De Biase L., Fresco C., Marchionni N., Maggioni A.P. Cumulative effect of complete left bundle-branch
block and chronic atrial fibrillation on 1-year mortality and
hospitalization in patients with congestive heart failure.
Eur. Heart J. 2002; 23: 1692.
152
7. Cleland J.G., Ghosh J., Khan N.K., Ghio S., Tavazzi L., Kaye G.
Multi-chamber pacing: a perfect solution for cardiac mechanical dyssynchrony? Eur. Heart J. 2003; 24: 384.
8. Bakker P.F., Meijburg H.W., De Jonge N. Benefical effects
of biventricular pacing in congestive heart failure. Pacing
Clin. Electrophysiol. 1994; 17: 820 (streszczenie).
9. Cazeau S., Ritter P., Lazarus A., Gras D., Backdach H.,
Mundler O., Mugica J. Multisite pacing for end-stage heart failure: early experience. Pacing Clin. Electrophysiol. 1996; 19: 1748.
10. Cazeau S., Leclercq C., Lavergne T., Walker S., Varma C.,
Linde C., Garrigue S., Kappenberger L., Haywood G.A., Santini M., Bailleul C., Daubert J.C. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 873.
11. Gras D., Mabo P., Tang T., Luttikuis O., Chatoor R.,
Pedersen A.K., Tscheliessnigg H.H., Deharo J.C., Puglisi A.,
Silvestre J., Kimber S., Ross H., Ravazzi A., Paul V., Skehan D.
Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure: preliminary results of the Medtronic Inc.
InSync Study. Pacing Clin. Electrophysiol. 1998; 21: 2249.
12. Gras D., Cazeau S., Lazarus A. Long-term effects of permanent cardiac resynchronization in heart failure patients:
results if the InSync trial. Eur. J. Heart Fail. 1999; 1 (supl.).
13. Abraham W.T. Rationale and design of a randomized clinical trial to assess the safety and efficacy of cardiac resynchronization therapy in patients with advanced heart failure: the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation
(MIRACLE). J. Card. Fail. 2000; 6: 369.
14. Duncan A., Wait D., Gibson D., Daubert J.C. Left ventricular remodelling and haemodynamic effects of multisite biventricular pacing in patients with left ventricular systolic
dysfunction and activation disturbances in sinus rhythm:
sub-study of the MUSTIC (Multisite Stimulationin Cardiomyopathies) trial. Eur. Heart J. 2003; 24: 430.
15. Bradley D.J., Bradley E.A., Baughman K.L., Berger R.D.,
Calkins H., Goodman S.N., Kass D.A., Powe N.R. Cardiac resynchronization and death from progressive heart failure: a metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 2003; 289: 730.
16. Feldman A.M. Preliminary results of the COMPANION trial.
Pacing Clin. Electrophysiol. 2003, NASPE 2003 Congress
(streszczenie).
17. Gregoratos G., Abrams J., Epstein A.E., Freedman R.A.,
Hayes D.L., Winter S. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. Circulation 2002; 106: 2145.
18. Touiza A., Etienne Y., Gilard M., Fatemi M., Mansourati J.,
Blanc J.J. Long-term left ventricular pacing: assessment and
comparison with biventricular pacing in patients with severe
congestive heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38: 1966.
[email protected]