JUmL, .M>t£JUM

(liny Poded
W PLVN RLO
Dnia
OSWIADCZENIE MAJ4TKOWE koresp. ^M^Jtti
radnego gminy
JUmL,
zai. spravve
.M>t£JUM
r.
(miejscowosc)
Uwasa:
1. Osoba skladajqca osvviadczenie obowiqzana jest do zgodnego
z prawdq, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.
2. Jezeli poszczegolne rubryki nie znajdujq w konkretnym przypadku
zastosowania, nalezy wpisac „nie dotyczy".
3. Osoba skladajqca osvviadczenie obowiijzana jest okreslic
przynaleznosc poszczegolnych skladnikow majqtkowych, dochodow
i zobowi^jzan do majatku odr^bnego i majjjtku obj^tego malzeiisksj
vvspolnoscij} maja_tkowi}.
4. Osvviadczenie o stanie majsjtkowym dotyczy maja^tku vv kraju i za
granicj}.
5. Osvviadczenie o stanie majqtkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci
pieni^zne.
6. W czesci A oswiadczenia zawarte ss| informacje jawne, w czesci B zas
informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania skladajqcego
osvviadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.
CZIJSC A
Ja, nizej podpisany(a), ..all^.Q.cV).;..t.a.U(lM
b.QliLOa.O.a
(imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) .2LD5.,:jM.?..!
w.M\3X!)CilC3m
&Q£pb..Mmi.
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu si$ z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990r. 0 samorzadzie
gminnym (Dz. U. z 2013r., poz. 594 z pozn.zm.), zgodnie z art. 24h tej ustawy
oswiadczam, ze posiadam wchodzace w skiad malzenskiej wspolnosci
majatkowej lub stanowiace moj majatek odr^bny: