Wniosek Nr - BIP - Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lubaniu

……………………………………………………..
data wpływu wniosku do PCPR w Lubaniu
Wniosek Nr …………………………
o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika
(wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzic bądź opiekun prawny)
I. Dane dotyczące Wnioskodawcy:
Nazwisko: …………………………….……………….……... Imię: ……………………………………………..…….
Adres zamieszkania*: ul: ………………………………….……………..…… nr domu: ………… nr lokalu: ………...
miejscowość: ………………………………. kod pocztowy:
-
……..….…………….……………...
(poczta)
PESEL:
Dowód osobisty seria ……….……...…. nr ..………………….…….
wydany w dniu ……………………….……… przez …………..............…………………………………..…………….
ważny do dnia : …………………………………… nr telefonu (dobrowolnie) ..…………………………………………
II. Dane dotyczące przedstawiciela ustawowego dla małoletniego Wnioskodawcy lub opiekun
prawnego/pełnomocnika dorosłej osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie:
Nazwisko: …………………………….……………….……... Imię: ……………………………………………..…….
Adres zamieszkania*: ul: ………………………………….……………..…… nr domu: ………… nr lokalu: ………...
miejscowość: ………………………………. kod pocztowy:
-
……..….…………….……………...
(poczta)
PESEL:
Dowód osobisty seria ……….……...…. nr ..………………….…….
wydany w dniu ……………………….……… przez …………..............…………………………………..…………….
ważny do dnia : …………………………………… nr telefonu (dobrowolnie) ……………………………………………
III. Przedmiot dofinansowania/ilość godzin: ……………………… . Wnioskuję o dofinansowanie do**:
a)
Tłumacza języka migowego
b)
Tłumacza – przewodnika
IV. Oświadczenie o wysokości dochodów i liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym:
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony
przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku, wynosił netto na osobę: ………………………………….. zł.
Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi: ………………… .
V. Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania: ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………..
*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
**Właściwe zaznaczyć (x).
1
VI. Nazwa banku i numer rachunku bankowego na który zostanie przelane otrzymane dofinansowanie :
przelewem na rachunek bankowy Wnioskodawcy** przelewem na rachunek bankowy usługodawcy**
……………………………………..………………………………...…………Nazwa banku: ……………..…………….
(imię i nazwisko lub nazwa sprzedawcy/dostawcy/usługodawcy)
VII. Przewidywany koszt realizacji zadania: ………………………………………………………………………….
Rodzaj
dofinansowania do:
Okres usługi od –
do:
Liczba godzin:
Zakres świadczenia usługi
Przewidywany
koszt (brutto)
a) Tłumacza
języka
migowego
1 ………………
2 ………………
3 ……………….
4………………
5……………….
1 ………………
2 ………………
3 ……………….
4………………
5……………….
1 ………………
2 ………………
3 ……………….
4………………
5……………….
1 ………………
2 ………………
3 …………….
4………………
5……………….
b) Tłumacza przewodnika
1 ………………
2 ………………
3 ……………….
4………………
5……………….
1 ………………
2 ………………
3 …………….
4………………
5……………….
1 ………………
2 ………………
3 ……………….
4………………
5……………….
RAZEM:
1 ………………
2 ………………
3 …………….
4………………
5……………….
RAZEM:
VIII. Wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON: …………………………………… zł.
IX. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania: ……………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
X. Informacja o kwotach przyznanych w ciągu ostatnich 3 lat (licząc od daty złożenia wniosku), środków
Funduszu z określeniem numeru zawartej umowy, celu i daty przyznania dofinansowania oraz stan
rozliczenia.
Korzystałem(am) ze środków Funduszu**:
Nr zawarcia
umowy
Data zawarcia
umowy
Cel dofinansowania
TAK
Przyznana kwota
Razem uzyskane dofinansowanie ze środków Funduszu:
**Właściwe zaznaczyć (x).
2
NIE
Termin rozliczenia
Kwota
rozliczona
XI. Uzasadnienie potrzeby uzyskania dofinansowania
………………………………………………………………………………….……………………….………………….
……………………………………………………………………………………………………..……………………….
………………………………………………………………………………………...…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...……………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
XII. Oświadczam, że:
1. powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych
danych,
2. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem
PCPR w Lubaniu,
3. udzielenie dofinansowania będzie możliwe tylko w sytuacji gdy PCPR w Lubaniu, będzie posiadał na ten cel środki finansowe,
przyznane przez PFRON i podzielone na poszczególne zadania z zakresu rehabilitacji społecznej Uchwałą Rady Powiatu
Lubańskiego na dany rok kalendarzowy, do momentu ich wyczerpania,
4. wszelkie zmiany we wniosku oraz ewentualne rezygnacje należy zgłaszać do PCPR w Lubaniu ,w formie pisemnej,
5. zostałem poinformowany, iż dofinansowanie nie może obejmować kosztów realizacji zadania poniesionych przed przyznaniem
środków finansowych i zawarciem umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu,
6. nie mam***/mam*** zaległości wobec PFRON, oraz w ciągu 3 lat przed dniem złożenia wniosku nie
byłem(am)***/byłem(am)*** stroną umowy o dofinasowanie ze środków Funduszu, rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej
stronie,
7. zostałem poinformowany, iż decyzję o przyznaniu lub odmowie udzielenia dofinansowania podejmuje Komisja ds. Opiniowania
wniosków dotyczących dofinansowania ze środków PFRON zadań realizowanych przez powiat.
XIII. Przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem moich danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lubaniu z siedzibą przy ul.
Przemysłowej 4, 59-800 Lubań,
2. zebrane dane osobowe są przetwarzane dla celów związanych z rozpatrzeniem i realizacją wniosku o dofinansowanie ze
środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika ,
3. podanie danych osobowych jest obowiązkowe i wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997r. o rehabilitacji zawodowej i
społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2011r., Nr 127, poz. 721 z późn.zm.) oraz rozporządzenia
Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być
finansowane ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (tj. Dz. U. z 2015 poz. 926),
4. mam prawo do treści swoich danych oraz prawo do ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.
………………………
(miejscowość)
…………………
(data)
….....................................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy lub osoby uprawnionej)
***Niepotrzebne skreślić.
Wypełnia wyłącznie pracownik PCPR w Lubaniu odpowiedzialny za weryfikację formalną
3
złożonego wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON.
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Załączniki do formularza wniosku - wymagane oraz dodatkowe:
(nazwa załącznika)
Kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub kopię wypisu z treści orzeczenia
równoważnego, w przypadku dzieci do lat 16 kopię orzeczenia o
niepełnosprawności.
Zaświadczenie wystawione przez lekarza w celu potwierdzenia konieczności
korzystania przez osobę niepełnosprawną z usług tłumacza języka migowego lub
tłumacza-przewodnika oraz zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności
wnioskodawcy ( sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 1 do
formularza wniosku) – sporządzone czytelnie w języku polskim i wystawione nie
wcześniej niż 120 dni przed dniem złożenia wniosku. druk w załączeniu).
Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez
Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lubaniu (sporządzone według wzoru
określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) – wypełnia Wnioskodawca
lub każda inna osoba pełnoletnia posiadająca pełną zdolność do czynności prawnych,
której dane zostały wskazane przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie
lub w załącznikach do niego.
Kopię dowodu stwierdzającego tożsamość Wnioskodawcy lub kopię dowodu
stwierdzającego tożsamość opiekuna prawnego/pełnomocnika dla dorosłego
Wnioskodawcy jeżeli taki został ustanowiony lub w przypadku małoletniego
Wnioskodawcy kopię dowodu stwierdzającego tożsamość rodzica bądź opiekuna
prawnego.
Dwie oferty cenowe lub dwie faktury pro formy od dwóch niezależnych
sprzedawców sprzętu rehabilitacyjnego.
6.
Kopię pełnomocnictwa lub postanowienia o ustaleniu opiekuna prawnego
wnioskodawcy jeśli taki został ustanowiony.
7.
Dokument potwierdzający wpis do rejestru tłumaczy PJM, SJM, SKOGN (dotyczy
wszystkich tłumaczy, którzy mają świadczyć usługę.
8.
Zaświadczenie ze szkoły lub uczelni o kontynuowaniu nauki, w przypadku osoby
niepełnosprawnej uczącej się i niepracującej w wieku 16-24 lat.
9.
Inne załączniki (należy wymienić):
4
Załączono
do wniosku
tak/nie
Uzupełniono
tak/nie
Data
uzupełnienia
(uwagi/nie
dotyczy)
Deklaracja bezstronności pracownika dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa
w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany(-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z osobą niepełnosprawną
ubiegającą się o dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) właścicielem, współwłaścicielem, przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub
handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż usług będących
przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem(-am) zatrudniony(-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u osoby
niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika,
4) nie pozostaję z osobą niepełnosprawną ubiegającą się o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny, w takim
stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON,
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z formalnej oceny wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON, w sytuacji, gdy zaistnieje zdarzenie wskazane
w pkt. 1-4 niniejszej deklaracji bezstronności.
Weryfikacja formalna wniosku
Lp. Warunki weryfikacji formalnej:
Warunki weryfikacji formalnej spełnione
(zaznaczyć właściwe – X)
- tak
- nie
1.
Wniosek jest złożony na odpowiednim formularzu.
2.
Wniosek zawiera wszystkie wymagane załączniki, jest wypełniony poprawnie we
wszystkich wymaganych rubrykach.
- tak
- nie
3.
Wniosek i załączniki zawierają wymagane podpisy i pieczątki.
- tak
- nie
Wniosek kompletny w dniu przyjęcia:
- tak
Weryfikacja formalna wniosku:
- pozytywna
- nie
- negatywna
Data weryfikacji formalnej wniosku: ……………………………………..r.
Wniosek uzupełniony we wskazanym terminie (o ile dotyczy), w dniu ……………………………
w zakresie pkt: ............................
Data ponownej weryfikacji formalnej wniosku (o ile dotyczy): …………………………………r.
pieczątka imienna pracownika PCPR w Lubaniu dokonującego weryfikacji formalnej wniosku
data….............................................podpis……………………………………………………..
5
Załącznik Nr 1 do formularza „Wniosku o dofinansowanie
ze środków PFRON usługi tłumacza języka migowego lub
tłumacza-przewodnika”.
……………………………..………………
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
wydane dla potrzeb PCPR w Lubaniu w celu dofinansowanie ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
usługi tłumacza języka migowego lub tłumacza przewodnika.
(prosimy wypełnić czytelnie i w języku polskim)
Imię i nazwisko pacjenta: ……..…………..……………………………………………………………………………………….......
PESEL : …………………………………….…………………………………………………………………….…..…........................
Adres zamieszkania* : …………………………………………………………..……………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
1. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy**:
dysfunkcja narządu ruchu
dysfunkcja narządu słuchu
dysfunkcja narządu wzroku
innej dysfunkcji/schorzenia (jakie – krótka charakterystyka?) : …………………………………………....…………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Na podstawie posiadanej wiedzy i dokumentacji medycznej pacjenta stwierdzam, potrzebę korzystania z usług tłumacza
języka migowego lub tłumacza przewodnika:**
tak
Uzasadnienie: ……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
nie
………………………….…
…………..…………………..………..……
(miejscowość, data)
(pieczątka i podpis lekarza)
*W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu.
**Właściwe zaznaczyć (x).
6