Wzór wniosku o certyfikat superwizora

Wniosek o przyznanie Certyfikatu Superwizora-Dydaktyka
Polskiego Towarzystwa Terapii Poznawczo-Behawioralnej (PTTPB)
(prosimy o wypełnienie drukowanymi literami)
Imię i nazwisko…………………………………………………………………………………….
Data urodzenia…………………………………………………………………………………….
Zawód………………………………………………………………………………………………
Specjalizacja……………………………………………………………………………………….
Tytuł naukowy…………………………………………………………………………………….
Data uzyskania Certyfikatu Terapeuty Poznawczo-Behawioralnego PTTPB………………..
Członkostwo w PTTPB:
TAK
NIE
Imiona i nazwiska 3 (trzech) superwizorów dokonujących rekomendacji kandydata:
1. superwizor (kierownik kursu superwizorów)………………………………………………...
2. superwizor……………………………………………………………………………………
3. superwizor……………………………………………………………………………………
Miejsce zamieszkania………………………………………………………………………………
Adres do korespondencji…………………………………………………………………………..
Telefon kontaktowy………………………………………………………………………………..
Załączniki:
o CV + dorobek naukowy z uwzględnieniem doświadczenia/działalności naukowej,
dydaktycznej, superwizyjnej
w zakresie terapii poznawczo-behawioralnej (wraz z dokumentami potwierdzającymi tą
działalność: prace naukowe, wystąpienia, szkolenia, referaty, itp.)
o Kopia Certyfikatu Terapeuty Poznawczo-Behawioralnego PTTPB
o Dokumenty potwierdzające odbycie szkolenia w superwizji terapii poznawczo-behawioralnej
o Dokumenty potwierdzające co najmniej 3 lata prowadzenia terapii poznawczej i/lub
behawioralnej od momentu uzyskania Certyfikatu Terapeuty Poznawczo-Behawioralnego
(z informacjami na temat rodzaju i miejsca zatrudnienia, wymiaru godzin)
o Zestawienie przypadków/osób superwizowanych przez wnioskującego (z uwzględnieniem
liczby superwizji i czasu ich trwania)
o Pisemny opis jednego procesu superwizji prowadzonego w nurcie poznawczo-behawioralnym
o Dokumenty potwierdzające co najmniej 10 lat podyplomowego doświadczenia klinicznego
w zakresie diagnozowania i leczenia zaburzeń psychicznych, w tym minimum 2 lata praktyki
w oddziale psychiatrycznym w wymiarze minimum ½ etatu
o Pisemne rekomendacje 3 superwizorów-dydaktyków terapii poznawczo-behawioralnej
(w oryginale), w tym obowiązkowo kierownika kursu szkolącego w zakresie superwizji
o W przypadku członków PTTPB potwierdzenie opłaconych składek na rzecz PTTPB od czasu
przyjęcia w poczet członków do roku składania wniosku włącznie
o Potwierdzenie zakwalifikowania w poczet członków PTTPB w przypadku osób do tej pory nie
będących członkami
UWAGA: Dokumenty potrzebne do ubiegania się o certyfikat superwizora-dydaktyka PTTPB
należy przesłać w dwóch formach: papierowej oraz elektronicznej w formie skanu dokumentów
zapisanych na pendrive
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez PTTPB
____________________
Data
____________________
Podpis