dyrektor - ZST Rzeszów

…………………., dnia ………….…….20……r.
(miejscowość)
Nazwisko: ……………………………………….
(data)
Imiona: …………………………………………..
Pesel:
Data i miejsce urodzenia:
……………………………………………………..
Adres do korespondencji:
……………………………………………………..
………………………………………….…………..
tel. kontaktowy:………………………………..
DYREKTOR
Zespołu Szkół Technicznych
im. Eugeniusza Kwiatkowskiego
ul. Matuszczaka 7
35-084 Rzeszów
W związku z:
utraceniem
zniszczeniem
wskazanego niżej dokumentu
Legitymacji szkolnej
Proszę o wydanie jego duplikatu, wydanego w:
Zespole Szkół Technicznych im. E. Kwiatkowskiego w Rzeszowie w 20…… roku.
Opłata za wydanie duplikatu w wysokości 9 złotych.
Duplikat dokumentu:
odbiorę osobiście
…………………………………………………………………
( czytelny podpis wnioskodawcy )
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że znana mi jest, wynikająca z art. 233 Kodeksu Karnego1, odpowiedzialność karna za poświadczenie nieprawdy.
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że z chwilą otrzymania duplikatu traci ważność oryginał dokumentu.
W przypadku odnalezienia utraconego oryginału zobowiązuję się do zwrócenia go do Zespołu Szkół Technicznych w Rzeszowie.
…………………………………………………………………
( czytelny podpis wnioskodawcy )
ADNOTACJE ZST
Potwierdzam odbiór duplikatu
Potwierdzam wpłatę w kwocie 9 zł
za wydanie duplikatu legitymacji szkolnej
Data ………………………………..
……………………………………….
(czytelny podpis wnioskodawcy)
…………………………………………..
(dział księgowości)
1
Art. 233 Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.