Wniosek – rekrutacja OPP 2016_2017

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO OGNISKA PRACY POZASZKOLNEJ W MIKOŁOWIE
W ROKU SZKOLNYM 2016/2017
Formularz przeznaczony jest dla kandydatów pełnoletnich, rodziców/prawnych opiekunów kandydatów nieletnich ubiegających się o przyjęcie
na zajęcia do publicznej placówki oświatowo - wychowawczej, dla której organem prowadzącym jest Starostwo Powiatowe w Mikołowie.
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 7,
Ustawa z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (tekst jednolity z 2004 r. Dz.U. Nr 256 poz. 2572 z późn. zm.).
Uchwała nr XVII/105/2016 Rady Powiatu Mikołowskiego z dnia 25 lutego 2016 r.
Statut Ogniska Pracy Pozaszkolnej w Mikołowie
WYBRANE ZAJĘCIA (kolejność wpisania oznacza hierarchię ważności w procesie rekrutacji)
1. Nazwa zespołu zainteresowań:
2. Nazwa zespołu zainteresowań:
3. Nazwa zespołu zainteresowań:
4. Nazwa zespołu zainteresowań:
DANE OSOBOWE KANDYDATA NA WYCHOWANKA:
Nazwisko i imię:
Wiek:
Data i miejsce urodzenia:
Nr PESEL:
Adres zamieszkania kandydata
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu
Przedszkole/szkoła (klasa)/uczelnia, do której będzie uczęszczał kandydat w roku szkolnym 2016/2017
Dane kontaktowe pełnoletniego kandydata na wychowanka
Telefon:
Adres e-mail:
DANE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Dane osobowe MATKI / prawnej opiekunki*
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania MATKI / prawnej opiekunki*
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe MATKI / prawnej opiekunki*
Telefon (proszę podać przynajmniej dwa numery kontaktowe):
Dane osobowe OJCA / prawnego opiekuna*
Nazwisko i imię:
Adres zamieszkania OJCA / prawnego opiekuna*
Kod pocztowy:
Miejscowość:
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Dane kontaktowe OJCA / prawnego opiekuna*
Telefon (proszę podać przynajmniej dwa numery kontaktowe):
*niepotrzebne skreślić
verte!
Kryteria określone przez organ prowadzący placówkę OPP - Starostwo Powiatowe
w Mikołowie (Uchwała Rady Powiatu Mikołowskiego nr XVII/105/2016 z dnia 25 lutego 2016 r.)(odpowiednie zaznaczyć znakiem X)
1
Kandydat posiada znaczące osiągnięcia odpowiednie do rodzaju zajęć organizowanych
przez placówkę (wgląd w oryginał dyplomów potwierdzających osiągnięcia)
2
Kandydat wykazuje zainteresowania i uzdolnienia, które może rozwijać w placówce
3
Kandydat uczestniczył co najmniej 1 rok w zajęciach organizowanych w placówce
4
Rodzeństwo kandydata jest uczestnikiem zajęć w placówce
Bezpieczeństwo w drodze na zajęcia i powrót do domu
1
TAK NIE
(odpowiednie zaznaczyć znakiem X)
TAK NIE
Zobowiązuję się do zapewnienia mojemu dziecku pełnego bezpieczeństwa w drodze na zajęcia
organizowane przez placówkę OPP w Mikołowie oraz podczas powrotu do domu po zakończeniu
zajęć
Zezwalam na samodzielny powrót do domu mojego dziecka z zajęć w placówce OPP
2 w Mikołowie i ponoszę pełną odpowiedzialność prawną za jego bezpieczeństwo w drodze
na zajęcia oraz podczas powrotu do domu po zakończeniu zajęć
Upoważniam Pana/Panią .............................................................................................. do odbioru
mojego dziecka z zajęć organizowanych przez placówkę OPP w Mikołowie i ponoszę pełną
3
odpowiedzialność prawną za bezpieczeństwo dziecka odbieranego z OPP przez upoważnioną
przeze mnie osobę
Zobowiązuje się do punktualnego odbioru mojego dziecka z placówki OPP w Mikołowie
4 po zakończonych zajęciach (nauczyciel - instruktor OPP odpowiada za bezpieczeństwo uczestnika
zajęć od momentu rozpoczęcia zajęć do ich zakończenia)
5
6
Wyrażam
zgodę
na
udzielenie
pierwszej
pomocy
lekarskiej
mojemu
dziecku
(w tym powiadomienie pogotowia ratunkowego) w razie zaistnienia wypadku na terenie placówki
Stan zdrowia mojego dziecka jest mi znany i umożliwia mu uczestnictwo w zajęciach
organizowanych przez OPP w Mikołowie
Oświadczenia:
1.
Oświadczam, że wszystkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
2.
Składam niniejszy wniosek w imieniu swoim/w imieniu mojego dziecka* o chęci systematycznego i aktywnego
uczestnictwa w zajęciach, przestrzegania regulaminów OPP w Mikołowie i godnego reprezentowania placówki.
3.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez OPP w Mikołowie danych osobowych mojego dziecka, publikację
wizerunku mojego dziecka, nieodpłatne publikowanie zdjęć na stronie internetowej placówki OPP w celach
wynikających z organizacji pracy placówki zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych (Dz. U. 1997 Nr 133, poz.
883, tj. art. 24, 32, 35) oraz Rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie dokumentacji
przetwarzania danych osobowych (Dz. U. 2004 Nr 100, poz. 1024).
4.
Przyjmuję do wiadomości że:
a. administratorem danych są dyrektor, nauczyciele i pracownicy administracji OPP w Mikołowie oraz w zakresie
danych gromadzonych w systemach informatycznych Starostwo Powiatowe w Mikołowie z siedzibą
przy ul. Żwirki i Wigury 4a w Mikołowie;
b. przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania za pośrednictwem OPP
w Mikołowie do której kandydat będzie uczęszczał.
*niepotrzebne skreślić
Mikołów; .......................................................................
(data)
.......................................................................
(podpis kandydata/ rodzica/ prawnego opiekuna)