Wniosek - OC zarzadu

UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ ZARZĄDU
OŚWIADCZENIE
NAZWA:
ADRES:
NIP:
REGON:
STRONA WWW:
ROK
Przychód - pytamy o sumę przychodów ze sprzedaży, operacyjnych i finansowych
Wynik finansowy netto - zgodnie z rzis
Wartość aktywów brutto – suma aktywów trwałych i obrotowych (suma bilansowa)
Łączna wartość zobowiązań i rezerw – pozycja z bilansu ‘zobowiązania i rezerwy na
2012
zobowiązania
ROK
2011
Zysk / Strata
Wynik finansowy netto
Wnioskowana Suma Ubezpieczenia:
500 000,00 zł
1 000 000,00 zł
2 000 000,00 zł
3 000 000,00 zł,
5 000 000,00 zł
7 000 000,00 zł
10 000 000,00 zł
15 000 000,00 zł
20 000 000,00 zł
10 000 000,00 zł
DODATKOWE KLAUZULE
Ubezpieczenie odpowiedzialności Cywilnej z tytułu Czynu Bezprawnego pracodawcy
TAK / NIE
Ubezpieczenie z tytułu ubezpieczenia kosztów obrony spółki
TAK / NIE
Ubezpieczenie odpowiedzialności Cywilnej z tytułu Czynu Bezprawnego dotyczącego programu
świadczeń
TAK / NIE
Odpowiedzialność wynikająca z jurysdykcji sądów USA lub właściwości prawa USA
TAK / NIE
STRUKTURA ORGANIZACYJNA
Rodzaj podmiotu
Spółka z o.o.
Spółka Akcyjna
Spółdzielnia
Organizacja non-prfit
Inna -
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
Przynajmniej jeden z udziałowców posiada (bezpośrednio lub poprzez podmioty kontrolowane) ponad
25% kapitału zakładowego
TAK / NIE
Dane Udziałowca
procent udziałów
%
Dane Udziałowca
procent udziałów
%
ASEKUR PARTNER Sp. z o.o.
siedziba główna: 04-414 Warszawa, Al. Gen. A. Chruściela 79
tel. (22) 879 14 10-11 fax. (22) 611 84 30 mail: [email protected] INFOLINIA 801 000 557
KRS0000336523 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
NIP: 522-293-15-17 Kapitał zakładowy 100.000 zł wpłacony w całości gotówką
Dane Udziałowca
Dane Udziałowca
procent udziałów
procent udziałów
Podmiot został wpisany do właściwego rejestru ponad 36 miesięcy temu
Data wpisu do rejestru
%
%
TAK/NIE
r.
GŁOWNE OBSZARY DZIAŁALNOŚCI
Bankowość
Udzielanie pożyczek
Pośrednictwo Ubezpieczeniowe lub reasekuracyjne
Fundusz Inwestycyjny
Działalność Inwestycyjna
Kasa Oszczędnościowo kredytowa
Ubezpieczenia lub reasekuracja
Fundusze hedgingowe lub zarządzanie nimi
Makler Giełdowy
Inne usługi Finansowe
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
Pozostała działalność wymagająca indywidualnej oceny ryzyka
Działalność Reklamowa
Działalność Wydawnicza
Ochrona Zdrowia
Produkcja lub handel hurtowy wyrobami tytoniowymi
Lotnictwo
Wydobycie węgla, ropy, minerałów
Biuro podróży lub turoperator
Nadawca Radiowy lub telewizyjny
Inne środki masowego przekazu
Inne usługi Finansowe
Produkcja lub handel hurtowy wyrobami farmaceutycznymi
Produkcja lub dystrybucja elektryczności, gazu lub wody
Informatyka
Leśnictwo
Budownictwo
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
TAK / NIE
OPIS GŁÓWNYCH OBSZARÓW DZIAŁALNOŚCI
Informacje dodatkowe
Każda ze spółek grupy ma zdolność do terminowego regulowania zobowiązań
Jeśli NIE to proszę podać: której spółki dotyczy problem oraz podanie rodzaju i kwotę
nieuregulowanych należności oraz przyczyny ich nieuregulowania
TAK / NIE
.
.
.
.
.
.
.
Wnioskodawca może potwierdzić że spółki grupy nie są stroną postępowań, których łączna wartość
nie przekracza 10% zagregowanych kapitałów własnych grupy rozumianych jako różnica aktywami i
zobowiązaniami
TAK / NIE
Jeśli NIE proszę podać liczbę postępowań, rodzaju i łącznej szacunkowej wartości przedmiotu sporu
.
.
.
.
.
ASEKUR PARTNER Sp. z o.o.
siedziba główna: 04-414 Warszawa, Al. Gen. A. Chruściela 79
tel. (22) 879 14 10-11 fax. (22) 611 84 30 mail: [email protected] INFOLINIA 801 000 557
KRS0000336523 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
NIP: 522-293-15-17 Kapitał zakładowy 100.000 zł wpłacony w całości gotówką
Spółka posiada obowiązek poddawania sprawozdań finansowych badaniu przez biegłego rewidenta
TAK/NIE
Jeśli TAK to czy którakolwiek z dwóch ostatnich opinii biegłego rewidenta dotyczących rocznego
sprawozdania finansowego była opinią negatywną lub opinią z zastrzeżeniami
TAK / NIE
Jeśli TAK Zastrzeżenia biegłego rewidenta
.
.
.
.
AKTUALNE UBEZPIECZENIE D&O OC ZARZĄDU:
Spółdzielnia Posiada aktualne ubezpieczenie Odpowiedzialności Cywilnej:
Limit Odpowiedzialności:
TAK / NIE
SU
Okres Ubezpieczenia:
ZMIANY WŁASNOŚCIOWE
Planowane są zmiany w strukturze własnościowej spółek grupy, w tym także sprzedaż udziałów lub
akcji albo wykup menadżerski, w skali istotnej dla całej grupy
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy o podanie pełnej informacji o planowanych zmianach
.
.
.
.
Powyższe zmiany miały miejsce w ostatnich 24 miesiącach
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy o podanie pełnej informacji o planowanych zmianach
.
.
.
Planowana jest fuzja lub znane jest realne zagrożenie przejęciem którejkolwiek z większych spółek
grupy
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy o podanie szczegółów
.
.
.
Przejęcie lub fuzja takiej spółki miała miejsce w ostatnich 24 miesiącach
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy o podanie szczegółów
.
.
Planowana jest emisja papierów wartościowych
TAK / NIE
Jeśli TAK
Prosimy o podanie wszystkich istotnych informacji o planowanej emisji
.
.
.
Emisja taka miała miejsce w ostatnich 24 miesiącach
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy o podanie wszystkich istotnych informacji o dokonanej emisji
.
.
.
.
.
Roszczenia lub zagrożenie roszczeniami
Czy kiedykolwiek w przeszłości wobec spółki macierzystej lub spółek zależnych lub którejkolwiek z
osób obecnych i byłych członków zarządu, rady nadzorczej, prokurentów oraz pracowników
sprawujących funkcje kierownicze prowadzono postępowanie lub skierowano roszczenie:
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy o opisanie postępowań i roszczeń
.
.
.
.
ASEKUR PARTNER Sp. z o.o.
siedziba główna: 04-414 Warszawa, Al. Gen. A. Chruściela 79
tel. (22) 879 14 10-11 fax. (22) 611 84 30 mail: [email protected] INFOLINIA 801 000 557
KRS0000336523 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
NIP: 522-293-15-17 Kapitał zakładowy 100.000 zł wpłacony w całości gotówką
.
.
Istnieją okoliczności, które mogą prowadzić do roszczenia lub postępowania związane z
zagadnieniami, których dotyczy niniejszy formularz
Jeśli TAK Prosimy o opisanie postępowań i roszczeń
TAK / NIE
.
.
.
.
.
Którakolwiek ze spółek grupy była przed 31 grudnia 2008 roku zaangażowana w opcje walutowe lub
inne instrumenty pochodne
TAK / NIE
Jeśli TAK Prosimy podać, której spółki to dotyczy, podać szczegółowy opis instrumentów pochodnych
oraz wynik na operacjach z badanego okresu
.
.
.
.
.
.
Podpis wraz z datą
ASEKUR PARTNER Sp. z o.o.
siedziba główna: 04-414 Warszawa, Al. Gen. A. Chruściela 79
tel. (22) 879 14 10-11 fax. (22) 611 84 30 mail: [email protected] INFOLINIA 801 000 557
KRS0000336523 Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego
NIP: 522-293-15-17 Kapitał zakładowy 100.000 zł wpłacony w całości gotówką