Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974–2010

praca oryginalna
Ewa Rowińska-Zakrzewska 1, Maria Korzeniewska-Koseła 2, Kazimierz Roszkowski-Śliż 3
profesor emerytowany
Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Roszkowski-Śliż
3
III Klinika Chorób Płuc, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc
Kierownik: prof. dr hab. n. med. K. Roszkowski-Śliż
1
2
Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974–2010
Extrapulmonary tuberculosis in Poland in the years 1974–2010
Praca nie była finansowana.
Abstract
Introduction: The incidence of tuberculosis in Poland decreased from 128.5 in 100 000 in 1970 to 19.1 in 100 000 in 2010.
In many countries, but not in Poland, according to the improvement of the epidemiological situation of tuberculosis (TB), the
proportion of the extrapulmonary form of this disease is increasing.
The aim of this study was to describe changes in extrapulmonary TB epidemiology in Poland from 1974 to 2010.
Material and methods: Retrospective analysis of data from National TB Register on tuberculosis in Poland in the years
1974–2010. The percentage of extrapulmonary tuberculosis among all cases of tuberculosis, the differences in the proportion
of extrapulmonary tuberculosis, and differences in various locations of lesions in this form of disease in relation to sex and
age groups were assessed.
Information was collected from about 626,093 cases of tuberculosis reported to the Register during the period 1972–2010.
In 62,251 cases extrapulmonary tuberculosis was the only form of the disease (9.9% of all tuberculosis cases). The study
material consisted of 396,344 male and 196,184 female cases; 30,885 subjects were 0–19 years of age, 191,542 were
20–39 years old, 237,256 were 40–59 years old, and 166,410 subjects were ≥ 60 years old. We compared data from the
years 1974–1982 with more recent data (2002–2010). The test of proportions for two independent samples was used to
assess the significance of differences in proportions.
Results: The proportion of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) among all TB cases was 11.2% in the years 1974–1982 and
only 8.2% in the years 2002–2010. This difference was significant. The proportion of EPTB among all TB cases was higher
in women than in men and was higher in people aged 0–19 years than in other age groups.
The location of extrapulmonary tuberculosis was different in women and in men. Pleural TB was the most common form of
extrapulmonary tuberculosis in both sexes with a predominance of males. Peripheral lymph nodes, bones and joints, urinary,
genital, and skin TB were more common in women (these differences were significant). In the youngest age group intrathoracic lymph node TB dominated, and in the older age groups it was pleural TB. In accordance with the increase in age, the
proportion of urinary tract, peripheral node, and pericardium TB increased. Central nervous system TB showed no predilection
for a particular age group. Conclusions: The proportion of EPTB to all cases of TB is lower in Poland than in other countries.
In addition, the proportion of EPTB had significantly decreased from 1974–1982 to 2002–2010. It may be due to difficulties
in diagnosis of those forms of TB in Poland. Alternatively it is possible that those cases diagnosed in non-respiratory centres
are not reported to the National TB Register.
Key words: extrapulmonary tuberculosis, frequency, organ involvement, age, sex
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 121–129
Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Ewa Rowińska-Zakrzewska, Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie, tel.: 22 431 21 54, e-mail: [email protected]
Praca wpłynęła do Redakcji: 8.10.2012 r.
Copyright © 2013 Via Medica
ISSN 0867–7077
www.pneumonologia.viamedica.pl
121
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121–129
Streszczenie
Wstęp: Wskaźnik zapadalności na gruźlicę w Polsce obniżył się z 128,5 na 100 000 w roku 1970 do 19,1 na 100 000 w roku
2010. W wielu krajach zgodnie z poprawą sytuacji epidemiologicznej gruźlicy rośnie udział postaci pozapłucnych tej choroby,
w Polsce jest od lat niski.
Celem pracy jest analiza sytuacji epidemiologicznej gruźlicy pozapłucnej w latach 1974–2010.
Materiał i metody: Materiałem do przeprowadzenia analizy były dane dotyczące gruźlicy w Polsce w latach 1974–2010
zawarte w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę.
Zebrano informacje o 626 093 chorych na gruźlicę zgłoszonych do rejestru w badanym okresie. U 62 251 chorych, czyli
u 9,9% rozpoznano gruźlicę pozapłucną jako jedyną postać choroby. Materiał obejmował 396 344 przypadków mężczyzn i 196
184 przypadków kobiet, 30 885 osób miało 0–19 lat, 191 542 — 20–39 lat, 237 256 — 40–59 lat, a 166 410 osób przekroczyło 60. rok życia. Porównano dane dotyczące stanu aktualnego (lata 2002–2010) z zarejestrowanymi w latach 1974–1982.
Istotność badano testem proporcji dla dwóch prób niezależnych.
Wyniki: Częstość występowania gruźlicy pozapłucnej w stosunku do wszystkich przypadków gruźlicy w latach 1974–1982
wynosiła 11,2% a w latach 2002–2010 tylko 8,2%. Różnica ta była istotna statystycznie. Gruźlicę pozapłucną rejestrowano
częściej u chorych na gruźlicę kobiet niż u chorych na gruźlicę mężczyzn, częściej u osób w wieku 0–19 lat niż w pozostałych
grupach wiekowych.
Lokalizacja gruźlicy pozapłucnej u kobiet była inna niż u mężczyzn. Najczęstszą postacią gruźlicy u obu płci była opłucna, na
którą istotnie częściej chorowali mężczyźni; kobiety chorowały istotnie częściej od mężczyzn przede wszystkim na gruźlicę
węzłów chłonnych obwodowych, ale również na gruźlicę kości i stawów, układu moczowego, narządów płciowych i skóry.
W najmłodszym wieku dominowała lokalizacja zmian w obrębie węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej. W starszych grupach wiekowych najczęstsze były zmiany w opłucnej. Zgodnie ze wzrostem przedziałów wieku rosła liczba zmian
gruźliczych w układzie moczowym, w węzłach obwodowych i w osierdziu. Występowanie zmian w ośrodkowym układzie
nerwowym nie wykazywało predylekcji do określonej grupy wiekowej.
Wnioski: Stosunek gruźlicy pozapłucnej do gruźlicy płuc jest w Polsce niższy niż w innych krajach. Ponadto stosunek ten
zmniejszył się istotnie w latach 2002–2010 w stosunku do lat 1974–1982. Może to zależeć od gorszego rozpoznawania
gruźlicy pozapłucnej w Polsce. Inną przyczyną może być fakt, że przypadki rozpoznawane poza oddziałami chorób płuc nie są
zgłaszane do Narodowego Rejestru Gruźlicy.
Słowa kluczowe: gruźlica pozapłucna, częstość występowania, lokalizacja narządowa, wiek, płeć
Pneumonol. Alergol. Pol. 2013; 81: 121–129
Zainteresowanie gruźlicą pozapłucną jest
zdecydowanie mniejsze niż gruźlicą płuc, ze
względu na jej mniejszą zakaźność, a tym samym
mniejsze znaczenie epidemiologiczne. Stanowi ona
jednak poważny problem kliniczny ze względu na
trudności rozpoznawcze i potencjalne zagrożenie
życia [1, 2].
Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie prowadzi stały monitoring zapadalności na
gruźlicę w Polsce z uwzględnieniem wieku, płci,
zakaźności i lokalizacji zmian chorobowych. Odpowiednie dane są zgłaszane przez Wojewódzkie
Poradnie Gruźlicy i Chorób Płuc oraz przez Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne.
Gruźlica pozapłucna została zgłoszona do
rejestru chorych na gruźlicę w 2010 roku tylko
w 517 przypadkach, co stanowiło 6,9% wszystkich
zgłoszeń z powodu gruźlicy [3]. Z danych pochodzących z wielu krajów wynika, że udział lokalizacji pozapłucnej jest znacznie wyższy i wynosi
15–45% wszystkich przypadków gruźlicy [4–6].
Przyczyny tego mogą być wielorakie. Występowanie gruźlicy pozapłucnej jest w pewnym
stopniu uwarunkowane genetycznie i wiąże się
z pochodzeniem etnicznym chorych. Wiadomo
o częstszym występowaniu gruźlicy pozapłucnej
u Afroamerykanów i u Azjatów [4–8]. W części
122
krajów rozwiniętych duży odsetek gruźlicy pozapłucnej zależy od występowania jej u imigrantów
[4–7]. Wiadomo również, że zmiany pozapłucne
występują częściej u chorych znajdujących się
w immunosupresji między innymi w okresie
występowania epidemii zakażenia wirusem HIV,
szczególnie w okresach przed wprowadzeniem leczenia antyretrowirusowego [9–14]. Polska stanowi
pod tymi względami kraj pod pewnymi względami
unikalny, ze względu na stosunkowo niewielki
udział emigrantów oraz zakażenia wirusem HIV
w zachorowalności na gruźlicę.
W większości danych epidemiologicznych
w wielu krajów wykazano, że na przestrzeni lat zgodnie z poprawą sytuacji epidemiologicznej gruźlicy
udział postaci pozapłucnych tej choroby rośnie i to
również w okresach, kiedy przyczyną tego nie mogła
być epidemia zakażenia wirusem HIV [4, 11–15].
W Polsce na przestrzeni ostatnich lat nastąpił
znaczny spadek zachorowalności na gruźlicę. Wskaźnik zapadalności obniżył się z 128,5 na 100 000 ludności w roku 1970 do 19,1 na 100 000 w roku 2010.
Próbując wyjaśnić małą liczbę aktualnie rejestrowanych przypadków gruźlicy pozapłucnej
w Polsce, zadano sobie pytanie, czy w czasie
spadku częstości zachorowań na gruźlicę wzrósł
udział gruźlicy pozapłucnej. Postawiono również
www.pneumonologia.viamedica.pl
Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974–2010
pytanie, czy rodzaj lokalizacji tej postaci gruźlicy
i jej występowanie w zależności od płci i wieku są
podobne w Polsce jak w innych krajach.
Materiał i metody
Materiałem do przeprowadzenia analizy były
dane dotyczące gruźlicy w Polsce w latach 1974–2010
zawarte w Krajowym Rejestrze Zachorowań na Gruźlicę, prowadzonym w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc.
Wszystkie przypadki, w których występowały
zmiany w płucach, traktowano jako gruźlicę płuc
niezależnie od tego czy występowały również
zmiany pozapłucne. Do 2001 roku traktowano
również jako gruźlicę płuc zmiany występujące
w obrębie węzłów chłonnych klatki piersiowej
i gruźlicę opłucnej. Od 2002 roku zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia (WHO,
World Health Organization) wyodrębniono te dwie
postacie gruźlicy jako gruźlicę pozapłucną.
W związku z tym w analizie materiału do 2001
roku przeprowadzono korektę danych, dodając
przypadki gruźlicy opłucnej do zgłoszonej gruźlicy
pozapłucnej. Nie było możliwe przeprowadzenie
tej korekty dla gruźlicy węzłów chłonnych w obrębie klatki piersiowej, gdyż grupa ta w materiale
1974–2001 nie była wyodrębniona.
Ostatecznie materiał pracy zwierał informacje
o 626 093 chorych na gruźlicę zgłoszonych do
rejestru w badanym okresie. U 62 251 chorych,
czyli w 9,9% rozpoznano gruźlicę pozapłucną jako
jedyną postać choroby.
W materiale tym 30 885 osób miało 0–19 lat,
191 542 — 20–39 lat, 237 256 — 40–59 lat, a 166
410 osób przekroczyło 60. rok życia.
Materiał obejmował 396 344 przypadków
mężczyzn i 196 184 przypadków kobiet. W 33 565
przypadkach obserwowanych w latach 1988 i 1996
nie zanotowano płci chorych.
Przeprowadzono analizę częstości występowania poszczególnych postaci gruźlicy pozapłucnej
w zależności od wieku i płci.
Aby ocenić częstość występowania (a może
rozpoznawania lub zgłaszania) gruźlicy pozapłuc­
nej na przestrzeni okresu obserwacji, porównano
dane dotyczące stanu aktualnego (lata 2002–2010)
z zarejestrowanymi w latach 1974–1982. Okresy te
wybrano z dwóch powodów. Po pierwsze istniała
między nimi znaczna różnica w zapadalności
na gruźlicę (71,2 na 100 000 w 1975 r. i 19,7 na
100 000 w 2010 r.). Po drugie, od 2002 roku zgodnie
z wytycznymi WHO bardziej precyzyjnie kwalifikowano zmiany pozapłucne.
Istotność badano testem proporcji dla dwóch
prób niezależnych.
Wyniki
Gruźlicę pozapłucną rejestrowano istotnie
częściej u osób w wieku 0–19 lat niż w pozostałych
grupach wieku (tab. 1).
Gruźlica pozapłucna najczęściej dotyczyła
opłucnej, a w następnej kolejności węzłów chłonnych obwodowych, kości i układu moczowego.
Pozostałe lokalizacje występowały rzadziej (tab. 2).
Na wszystkie postaci gruźlicy chorowało
w Polsce w badanym okresie ponad dwukrotnie więcej
mężczyzn niż kobiet. Gruźlicę pozapłucną obserwowano również u większej liczby mężczyzn niż kobiet,
ale różnica ta była nieznaczna. Wynikało to z faktu, iż
gruźlica pozapłucna jako główna lokalizacja choroby
występowała istotnie częściej u chorych na gruźlicę
kobiet niż u chorych na gruźlicę mężczyzn (tab. 3).
Chore na gruźlicę kobiety nie tylko demonstrowały gruźlicę pozapłucną istotnie częściej niż
mężczyźni, ale również jej lokalizacja była inna niż
u mężczyzn. Najczęstszą postacią gruźlicy u obu
płci była nadal opłucna, na którą istotnie częściej
Tabela 1. Liczba przypadków gruźlicy i gruźlicy pozapłucnej w Polsce w latach 1974–2010 w zależności od wieku
Table 1. Number of all cases of tuberculosis (TB) and of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) according to age of patients
in Poland in the years 1974–2010
Grupy wieku
w latach
Age
groups
Ogółem liczba chorych na gruźlicę
Total TB
Ogółem liczba
Odsetek gruźlicy
chorych na gruźlicę pozapłucnej wśród
pozapłucną
wszystkich przypadTotal EPTB
ków w grupie
EPTB to TB (%)
Odchylenie
standardowe
Standard deviation
Poziom istotności
P-value
0–19
30885
5763
18,60%
± 2,33
20–39
40–59
191542
237256
20720
21485
10,80%
9,10%
± 1,29
± 1,27
< 0,01
< 0,01
≥ 60
Ogółem/Total
166410
626093
14283
62251
8,50%
9,90%
± 1,57
± 0,75
< 0,01
< 0,01
www.pneumonologia.viamedica.pl
123
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121–129
Tabela 2. Liczby poszczególnych lokalizacji pozapłucnych i ich udział we wszystkich przypadkach tej postaci gruźlicy
w Polsce w latach 1974–2010
Table 2. Number of cases of different extrapulmonary (EPTB) localization and their participation in all cases of EPTB
in Poland in the years 1974–2010
Lokalizacja gruźlicy pozapłucnej
Localizaton of EPTB
Opłucna/pleura
Liczba przypadków
Number of cases
32 262
Odsetek wśród wszystkich przypadków
gruźlicy pozapłucnej/% of all EPTB
51,80%
Węzły obwodowe/peripheral lymphs nodes
7049
11,30%
Kości/bones
6673
10,90%
Układ moczowy/urinary tract
6856
11,0%
narządy płciowe/genital system
2289
3,70%
Skóra/skin
1595
2,50%
Ośrodkowy układ nerwowy/meninges and CNS
1083
1,70%
Układ trawienny/alimentary tract
631
1,00%
Inne/other
Ogółem gruźlica pozapłucna/all EPTB
3813
6,10%
62 251
100,00%
Tabela 3. Występowanie gruźlicy pozapłucnej w Polsce w latach 1974–2010 w zależności od płci
Table 3. Incidence of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Poland in the years 1974–2010 according to the sex of patients
Liczba przypadków/No of cases
Gruźlicy pozapłucnej/EPTB
Gruźlicy ogółem/TB
Stosunek gruźlicy pozapłucnej do gruźlicy ogółem/EPTB toTB (%)
Odchylenie standardowe/standard deviation
Mężczyźni/Men
32 290
396 344
8,10%
± 0,3
Kobiety/Women
26 700
196 184
13,60%
± 0,41
Ogółem*/Total*
58 990*
592 528*
9,90%*
p < 0,01; *liczba przypadków ogółem jest niższa niż w tabeli 1, gdyż w latach 1988 i 1996 nie zanotowano płci chorych/number of cases is lower than in Table 1 becuse no
information about the sex of the patients in the years 1988 and 1996 was available
chorowali mężczyźni; kobiety chorowały istotnie
częściej od mężczyzn przede wszystkim na gruźlicę
węzłów chłonnych obwodowych, ale również na
gruźlicę kości, układu płciowego i skóry (tab. 4, 5).
Porównanie częstości występowania gruźlicy
pozapłucnej w dwóch wybranych przedziałach
czasowych wykazało, że była ona istotnie rzadziej
rozpoznawana w latach 2002–2010 niż w latach
1974–1982. Nie zależało to od precyzji rozpoznania, gdyż odsetek przypadków potwierdzonych
bakteriologicznie, jakkolwiek niski, był zbliżony
w latach dawniejszych i aktualnie (tab. 6).
W obu obserwowanych okresach gruźlicę
pozapłucną rozpoznawano częściej w grupie wieku 0–19 lat niż w pozostałych; odsetki chorych
na gruźlicę pozapłucną wśród ogółu chorych na
gruźlicę różniły się istotnie w badanych okresach
we wszystkich grupach wieku (tab. 7).
Jakkolwiek w ostatnim okresie rzadziej
rozpoznawano gruźlice opłucnej, to nadal była
ona najczęstszą rozpoznawaną lokalizacją gruźlicy pozapłucnej. Częściej w ostatnim okresie
rozpoznawano gruźlicę węzłów chłonnych
obwodowych i ośrodkowego układu nerwowego, rzadziej gruźlicę kości, układu moczowego
i narządów płciowych. Różnice zawartości
124
procentowej wymienionych postaci gruźlicy
pozapłucnej wśród wszystkich przypadków
gruźlicy pozapłucnej w badanych okresach
były istotne statystycznie (tab. 8).
Dla bliższego określenia przyczyn częstszego
występowania gruźlicy pozapłucnej w młodszych
grupach wiekowych przeprowadzono analizę występowania poszczególnych lokalizacji gruźlicy w zależności od wieku. Analizę tą ograniczono do okresu
2002–2010 z uwagi na większą precyzję określania
zmian pozapłucnych w tym okresie (tab. 9).
W najmłodszym wieku dominowała lokalizacja zmian w obrębie węzłów chłonnych klatki
piersiowej. W wieku 20–39 lat najczęstsze były
zmiany w opłucnej. Zgodnie z wzrostem przedziałów wieku rosła liczba zmian gruźliczych
w układzie moczowym, w węzłach obwodowych
i w osierdziu. Występowanie zmian w ośrodkowym
układzie nerwowym nie wykazywało predylekcji
do określonej grupy wiekowej.
Omówienie
Gruźlica pozapłucna w Polsce występowała
częściej w młodszych grupach wieku. Dotyczyło to
całego materiału i wszystkich analizowanych grup.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974–2010
Tabela 4. Lokalizacja gruźlicy pozapłucnej w zależności od płci w stosunku do wszystkich przypadków gruźlicy pozapłucnej
w Polsce w latach 1974–2010
Table 4. Localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) to all cases of EPTB in men and in women separately, in Poland in the years 1974–2010
Lokalizacja gruźlicy
pozapłucnej
Localization
of EPTB
Opłucna/pleura
Mężczyźni/Men
Kobiety/Women
Liczba przypadków
Number of
cases
Odsetek gruźlicy pozapłucnej/% of EPTB
Odchylenie
standardowe
Standard
deviation
Liczba
przypadków
Number of
cases
Odsetek gruźlicy
pozapłucnej
% of EPTB
Odchylenie
standardowe
Standard
deviation
Poziom
istotności
P-value
19 464
60,30%
± 1,03
10972
41,40%
± 0,92
< 0,01
Węzły chłonne
obwodowe/peripheral
lymphs nodes
2357
7,30%
± 0,69
4361
16,30%
± 1,11
< 0,01
Kości i stawy
Osteoarticular
3413
10,60%
± 1,05
3456
12,90%
± 1,12
< 0,01
Układ moczowy
Urinary tract
3260
10,00%
± 1,03
3240
12,10%
± 1,12
< 0,01
Narządy płciowe
Genital system
965
2,90%
± 1,07
1167
4,40%
± 1,17
< 0,01
Skóra/skin
599
1,80%
± 1,08
929
3,40%
± 1,18
< 0,01
Ośrodkowy układ
nerwowy/meninges
and CNS
544
1,70%
± 1,08
484
1,80%
± 1,19
NS
1688
5,20%
± 1,06
2091
7,80%
± 1,15
< 0,01
32 290
100,00%
26 700
100,00%
Inna/other
Ogółem/total
NS — różnica nieistotna
Tabela 5. Lokalizacja gruźlicy pozapłucnej w zależności od płci w stosunku do wszystkich przypadków gruźlicy w Polsce
w latach 1974–2010
Table 5. Localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) to all cases of tuberculosis (TB) in men and in women separately, in Poland in years 1974–2010
Lokalizacja gruźlicy
pozapłucnej
Localization
of EPTB
Mężczyźni/Men
Liczba
przypadków
Number of cases
Kobiety/Women
Odsetek
Odchylenie
Liczba
gruźlicy
standardowe
przypadków
% of EPTB
Standard
Number of cases
deviation
Odsetek
gruźlicy
% of EPTB
Odchylenie
standardowe
Standard
deviation
Poziom
istotności
P-value
19 464
4,90%
± 0,30
10972
5,60%
± 0,43
< 0,01
Węzły chłonne obwodowe/peripheral
lymphs nodes
2357
0,60%
± 0,31
4361
2,20%
± 0,44
< 0,01
Kości i stawy
Osteoarticular
3413
0,90%
± 0,31
3456
1,80%
± 0,44
< 0,01
Układ moczowy
Urinary tract
3260
0,80%
± 0,31
3240
1,70%
± 0,44
< 0,01
Narządy płciowe
Genital system
965
0,20%
± 0,31
1167
0,60%
± 0,44
< 0,01
Skóra/skin
599
0,15%
± 0,31
929
0,50%
± 0,44
< 0,01
Ośrodkowy układ
nerwowy
Meninges and CNS
Inne lokalizacje pozapłucne/other
544
0,14%
± 0,31
484
0,20%
± 0,44
< 0,01
1688
0,40%
± 0,31
2091
1,10%
± 0,44
< 0,01
396 344
8,00%
± 0,30
196184
14,00%
± 0,41
< 0,01
Opłucna/pleura
Ogółem/total
www.pneumonologia.viamedica.pl
125
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121–129
Tabela 6. Porównanie częstości występowania gruźlicy pozapłucnej w Polsce w latach 1974–1982 i 2002–2010
Table 6. Comparison of the proportion of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) to all cases of tuberculosis (TB) in the years
1974–1982 and 2002–2010
Czasokres
Liczba przypadków Liczba przypadków
obserwacji
gruźlicy
gruźlicy ogółem
w latach/period
pozapłucnej
No of cases of
of observation No of cases EPTB
TB
(years)
1974–1982
2002–2010
25 515
w tym bez opłucnej
12 443
6608
Stosunek gruźlicy
pozapłucnej do
gruźlicy ogółem
EPTB to TB (%)
Liczba przypadków gruźlicy
Stosunek przypadpozapłucnej potwierdzonych ków gruźlicy pozapłubakteriologicznie/EPTB K+ cnej potwierdzonych
bakteriologicznie do
wszystkich gruźlicy
pozapłucnej/eptb K+
to all cases of EPTB
229 702
11,10% ± 0,39
(bez opłucnej)
3017
24,20%
80 386
8,20% ± 0,66
1430
21,60%
p < 0,01
Tabela 7. Porównanie częstości występowania gruźlicy pozapłucnej w Polsce w zależności od wieku w latach 1974–1982
i 2002–2010
Table 7. Comparison of the frequency of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Poland according to age in the years 1974–
–1982 and 2002–2010
Grupy
wieku
w latach
Age groups
Lata 1974–1982/years 1974–1982
Lata 2002–2010/years 2002–2010
Ogółem
Liczba
Odsetek
Odchylenie
Ogółem
Liczba
Odsetek
Odchylenie
liczba
chorych
chorych standardowe
liczba
chorych
chorych standardowe
chorych
na gruźlicę na gruźlicę Standard chorych na na gruźlicę na gruźlicę Standard
na gruźlicę pozapłucną pozapłucną deviation
gruźlicę
pozapłucną pozapłucną deviation
No of TB No of EPTB % of EPTB
No of TB No of EPTB % of EPTB
Poziom
istotności
P-value
0–19
16 354
2860
17,4%
± 1,39
2155
701
32,5%
± 3,47
< 0,01
20–39
80 026
9820
12,3%
± 0,65
16 226
1267
7,8%
± 1,48
< 0,01
40–59
80 114
8587
10,7%
± 0,65
35 768
2243
6,2%
± 1,00
< 0,01
≥ 60
53 208
4254
8%
± 0,81
26 237
2397
9,1%
± 1,15
< 0,01
Ogółem/total
229 702
25 515
11,1%
± 0,39
80 386
6608
8,2%
± 0,66
< 0,01
Podobne obserwacje poczynili inni autorzy
[6, 7, 14–17]. Częstsze występowanie gruźlicy pozapłucnej w młodszych grupach wieku było w polskim
materiale powodowane przede wszystkim zajęciem
węzłów chłonnych śródpiersia. Gruźlica opłucnej
z kolei dominowała w grupie młodych dorosłych. Biorąc pod uwagę, że obie te postacie gruźlicy mogą być
objawem gruźlicy pierwotnej, mogłoby to przemawiać za występowaniem zakażenia prątkiem gruźlicy
w Polsce w nieco późniejszym wieku.
Najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej
w Polsce była opłucna, co zgadzało się z obserwacjami pochodzącymi z Estonii [17] i u mężczyzn
w Hong-Kongu [18], we wszystkich pozostałych
jednak krajach najczęściej obserwowano gruźlicę
obwodowych węzłów chłonnych [5–8]. Stosunkowo rzadkie występowanie gruźlicy ośrodkowego
układu nerwowego niewykazujące predylekcji do
określonej grupy wiekowej przemawia za korzystną rolą obowiązujących w Polsce szczepień BCG
noworodków w zapobieganiu tej chorobie.
126
Poza stosunkowo niską częstością występowania gruźlicy pozapłucnej w Polsce wykazano,
podobnie jak w innych publikacjach, że kobiety są
bardziej skłonne do występowania tej postaci choroby niż mężczyźni [6, 7, 12, 15, 18–20]. Z badań
tych wynika również, że lokalizacja gruźlicy pozapłucnej u kobiet i u mężczyzn w Polsce jest różna.
Co prawda opłucna w Polsce jest najczęstszym
typem lokalizacji u obu płci, ale gruźlica węzłów
chłonnych obwodowych występowała u kobiet
dwukrotnie częściej niż u mężczyzn. W większości publikacji podkreśla się predylekcję do zajęcia
węzłów chłonnych obwodowych u Azjatów. Tylko
dwie publikacje wskazują na częste występowanie
tej postaci gruźlicy u kobiet [15, 19].
Porównanie stosunku przypadków gruźlicy
pozapłucnej do wszystkich przypadków gruźlicy w obu wybranych okresach wskazało, że
w Polsce, w czasie obniżenia się zapadalności
na gruźlicę nie tylko nie wzrosła, ale wyraźnie
obniżyła się rejestrowana częstość zapadania
www.pneumonologia.viamedica.pl
Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974–2010
Tabela 8. Porównanie lokalizacji gruźlicy pozapłucnej w Polsce w latach 1974–1982 i 2002–2010
Table 8. Comparison of the localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) in Poland in the years 1974–1982 and 2002–2010
Gruźlica
pozapłucna
EPTB
Opłucna/pleura
Lata 1974–1982/years 1974–1982
Liczba
przypadków
No of cases
Stosunek do
wszystkich
przypadków
gruźlicy
pozapłucnej
% of all EPTB
Lata 2002–2010/years 2002–20102
Odchylenie
standardowe
Standard
deviation
Liczba
przypadków
No of cases
Stosunek do
wszystkich
przypadków
gruźlicy
pozapłucnej
% of all EPTB
Odchylenie
standardowe
Standard
deviation
Poziom
istotności
P-value
13 072
51,20%
± 0,86
2755
41,70%
± 1,84
< 0,01
Węzły obwodowe
Peripheral lymphs
nodes
Kości/bones
2861
11,20%
± 1,16
989
15,00%
± 2,22
< 0,01
3438
13,50%
± 1,14
682
10,30%
± 2,28
< 0,01
Układ moczowy
Urinary system
2886
11,30%
± 1,16
612
9,20%
± 2,30
< 0,01
narządy płciowe
Genital system
1019
4,00%
± 1,20
191
2,90%
± 2,38
< 0,01
Skóra/skin
648
2,50%
± 1,21
261
3,90%
± 2,36
< 0,01
Ośrodkowy układ
nerwowy/meninges end CNS
436
1,80%
± 1,22
184
2,80%
± 2,38
< 0,01
Układ trawienny
Alimentary tract
176
0,70%
± 1,22
128
1,90%
± 2,39
< 0,01
979
3,80%
± 1,20
806
12,20%
± 2,26
< 0,01
25 515
100,00%
6608
100,00%
Inne/Other
Ogółem gruźlica
pozapłucna
All EPTB
< 0,01
CI (confidence interval) — przedział ufności
na gruźlicę pozapłucną. Jedyna praca, w której
zgodnie ze spadkiem częstości zachorowania na
gruźlicę obserwowano równoległy spadek częstości występowania gruźlicy pozapłucnej pochodzi
z Estonii [17]. Większość światowych publikacji
wskazuje natomiast, że w okresie poprawy sytuacji epidemiologicznej gruźlicy stosunkowa
częstość występowania postaci pozapłucnej nie
spada, a wręcz się podnosi [3, 11–14].
Pr z y c z y n t y c h r o z b i e ż n o ś c i m o ż e b y ć
wiele. Część publikacji pochodzi z krajów,
gdzie dużą część chorych na gruźlicę stanowią imigranci pochodzący z rejonów o większym rozpowszechnieniu gruźlicy pozapłucnej
[4–8]. W innych doniesieniach wzrost liczby
przypadków gruźlicy pozapłucnej kojarzy się
z epidemią zakażenia HIV [9, 10]. Wiadomo
że skłonność do występowania zmian pozapłucnych, a nawet do szczególnej ich lokalizacji, ma podłoże genetyczne [21, 22]. Jest
więc możliwe, że cechą charakterystyczną
populacji polskiej jest niska skłonność do
występowania zmian pozapłucnych. Z drugiej
jednak strony szacunkowa częstość występowania tych postaci gruźlicy w naszym rejonie
według publikacji pochodzących z Niemiec
i Holandii [2, 7] wynosi około 15% wszystkich
przypadków gruźlicy, jest więc wyraźnie wyższa niż aktualnie rejestrowana w Polsce. Należy
jednak pamiętać, że wielu chorych na gruźlicę
w krajach Europy Zachodniej to urodzeni
w tych krajach potomkowie imigrantów, należący do grup etnicznych, w których gruźlica
pozapłucna występuje częściej.
Podsumowanie
W podsumowaniu należy stwierdzić, że nie
udało się w sposób przekonywający stwierdzić,
dlaczego gruźlicę pozapłucną w Polsce rozpoznaje
się stosunkowo rzadko i częstość jej rozpoznawania spada. Może to zależeć od faktycznie niższej
zachorowalności na tę postać choroby, co jest
możliwe w kraju, gdzie gruźlica koncentruje się
w starszych grupach wieku, z dużą przewagą mężczyzn (zapadalność mężczyzn w wieku 50–54 lata
czterokrotnie wyższa niż ich rówieśniczek) i gdzie
zakażenie HIV i imigracja nie mają istotnego wpływu
na epidemiologię gruźlicy [3]. Przyczyna może
zależeć od gorszego rozpoznawania tych postaci
www.pneumonologia.viamedica.pl
127
Pneumonologia i Alergologia Polska 2013, tom 81, nr 2, strony 121–129
Tabela 9. Lokalizacja gruźlicy pozapłucnej w Polsce w latach 2002–2010 w zależności od wieku
Table 9. Localization of extrapulmonary tuberculosis (EPTB) according to age of patients in Poland in the years 2002–2010
Lokalizacja gruźlicy
pozapłucnej
Localization
of EPTB
Przedziały wieku w latach/age (years)
0–19
20–39
40–59
Ogółem/Total
> 60
Liczba przypadków (%)/No of patients (%)
Opłucna/pleura
153/21,8%
738/58,2%
1040/46,4%
824/34,4%
2755/41,7%
Węzły w klatce piersiowej/chest lymphs
nodes
309/44,1%
31/2,5%
68/3%
55/2,3%
463/7%
Węzły poza
klatką piersiową/peripheral lymphs nodes
Kostno-stawowa
Osteoarticular
Układ moczowy
Urinary system
Skóra/skin
Narządy płciowe
Genital system
Ośrodkowy układ
nerwowy/meninges
and CNS
Rozsiana/disseminates
Układ pokarmowy
Alimentary tract
Osierdzie /pericardium
Inna/other
Razem/total
79/11,2%
191/15,1%
242/10,8%
477/20,0%
989/15%
82/11,7%
62/4,9%
259/11,5%
279/11,6%
682/10,3%
10/1,4%
49/3,9%
240/10,7%
313/13,1%
612/9,2%
14/2%
–
41/3,2%
31/2,4%
86/3,8%
71/3,2%
120/5%
89/3,7%
261/3,9%
191/2,9%
20/2,8%
44/3,5%
79/3,5%
41/1,7%
184/2,8%
15/2,1%
6/0,8%
22/1,7%
27/2,1%
42/1,9%
41/1,8%
53/2,2%
54/2,2%
132/2%
128/1,9%
3/0,4%
10/1,4%
701/100%
8/0,6%
23/1,8%
1267/100%
40/1,8%
35/1,6%
2243/100%
54/2,3%
38/1,6%
2397/100%
105/1,6%
106/1,6%
6608/100%
gruźlicy. Skutkiem istotnej poprawy, jaka nastąpiła w epidemiologii gruźlicy w Polsce, może być
zmniejszenie zainteresowania tą chorobą i zmniejszenie doświadczenia lekarzy w jej rozpoznawaniu.
Bardziej optymistyczna wersja może zakładać, że
przypadki te rozpoznają lekarze innych niż płucna
specjalności, lecz nie zgłaszają ich do rejestru. Stopień zgłaszalności do Rejestru jest trudny do oceny
i zgodnie z szacunkami WHO różnego stopnia braki
w tym zakresie są powszechne [23].
Konflikt interesów
Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo:
1. Talavera W., Miranda R., Lessnau M-D.K.L., Klapholz A. Extrapulmonary tuberculosis. W: Freidman L.N. (red.). Tuberculosis, current
concepts and treatment. CRC Press, Roca Ratan 2000: 139–190.
2. de Beek L.A.M., van der Werf M.J., Richter C., Borgdorff M.W.
Extrapulmonary tuberculosis by nationality, the Netherlands,
1993–2001. Emerging Infect. Dis. 2006; 12: 1375–1382.
3. Korzeniewska-Koseła M. Gruźlica w Polsce w 2010 roku. Przegl.
Epidemiol. 2012; 66: 329–334.
4. Krujishaar M.E., Abubakar I. Increase in extrapulmonary tuberculosis in England and Wales 1999–2006. Thorax 2009; 64:
1090–1095.
128
5. Iseman M.D. Extrapulmonary tuberculosis in adults. W: Iseman
M.D. (red.). A clinical guide to tuberculosis. Lippincott 2000;
145–197.
6. Reuter H., Wood R., Schaaf H.S., Donald P.R. Overview of extrapulmonary tuberculosis in adults and children. W: Schaaf H.S., Zumla
A.I. (red.). Tuberculosis. Saunders, Europe 2009: 377–396.
7. Forssbohm M., Zwahlen M., Loddenkemper R., Rieder H.L. Demographic charcteristics of patients with extrapulmonary tuberculosis in Germany. Eur. Respir. J. 2008; 31: 99–105.
8. Asghar R.J., Pratt R.H., Kameren S., Navin T.R. Tuberculosis in
South Asian living in the United States 1993–2004. Arch. Int.
Med. 2008; 168: 936–943.
9. De Cock K.M., Soro B., Coulibaly I.M., Lucas S.B. Tuberculosis and HIV infection in Sub-Sahara Africa. JAMA 1992; 268:
1581–1587.
10. Harris T.G., Li J., Hanna D.B., Munsiff S.S. Changing sociodemographic and clinical charcteristics of tuberculosis among HIV-infected patients. New York City, 1992–2005. Clin. Infect. Dis.,
2010; 50: 1524–1531.
11. Baydur A. The spectrum of extrapulmonary tuberculosis. West. J.
Med. 1977; 126: 253–262.
12. Yang Z., Kong V., Wilson F. i wsp. Identification of risk factors for
extrapulmonary tuberculosis. Clin. Infect. Dis. 2004; 38: 199–205.
13. Gonzalez O.Y., Adams G., Teeter L.D., Bui T.T., Musser J.M.,
Graviss E.A. Extra-pulmonary manifestations in a large metropolitan area with a low incidence of tuberculosis. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 2003; 7: 1178–1185.
14. Rieder H.L., Snider D.E., Cauthen G.M. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am. Rev. Respir. Dis., 1990; 141:
347–351.
15. Cowie R.L., Sharpe J.W. Extra-pulmonary tuberculosis: a high
frequency in the absence of HIV infection. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 1997; 1: 159–162.
16. Donald P.R., Marais B.J., Barry C.E. Age and the epidemiology
and pathogenesis of tuberculosis. Lancet 2010; 375: 1852–1854.
www.pneumonologia.viamedica.pl
Ewa Rowińska-Zakrzewska i wsp., Gruźlica pozapłucna w Polsce w latach 1974–2010
17. Pehme L., Hollo V., Rahu M., Altraja A. Tuberculosis during
fundamental societal changes in Estonia with special reference to extrapulmonary manifestations. Chest 2005; 127:
1289–1295.
18. Chand-Yeung M., Noertjojo K., Chan S.L., Tam C.M. Sex differences
in tuberculosis in Hongkong. Int. J. Tuberc. Lung Dis., 2002; 6: 11–18.
19. Lin J.N., Lai C.H., Chen Y.H. i wsp. Risk factors to extrapulmonary
tuberculosis compared to pulmonary tuberculosis. Int. J. Tuberc.
Lung Dis., 2009; 13: 620–625.
20. Musellim B., Erturan S., Sonmez Duman E., Ongen G. Comparison of extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis cases:
factors influencing the site of reactivation. Int. J. Tuberc. Lung
Dis. 2005; 9: 1220–1223.
21. Fernando S.L., Saunders B.M., Sluyter R. wsp. A polymorphism in the P2X7 gene increases susceptibility to extrapulmonary tuberculosis. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2007;
175: 360–366.
22. Kim D.K., Park G.M., Hwang Y.I. i wsp. Microarray analysis of
gene expression associated with extrapulmonary dissemination
of tuberculosis. Respir. 2006; 11: 557–565.
23. Global tuberculosis control. WHO report 2011. World Health
Organization 2011, Geneva, Switzerland.
www.pneumonologia.viamedica.pl
129