12.1. Wskazania i prze- ciwwskazania do leczenia endodontycznego

12.1. Wskazania i prze- ciwwskazania do leczenia endodontycznego

362
ENDODONCJA WIEKU ROZWOJOWEGO I DOJRZA³EGO • Rozdzia³ 12
12.4.2.1.2. Metoda amputacji z formokrezolem lub
aldehydem glutarowym
12.4.2.1.3. Metoda ekstyrpacji przy¿yciowej
czêœciowej
12.4.2.1.4. Metoda ekstyrpacji przy¿yciowej
ca³kowitej
12.4.2.2. Metody leczenia martwicy miazgi i
przewlek³ych
zapaleñ tkanek oko³owierzcho³kowych
12.4.2.2.1. Apeksyfikacja
12.4.2.2.2. Mechanizm apeksyfikacji
Leki stymuluj¹ce proces formowania
wierzcho³ków
korzeni
12.4.2.2.3. Przebieg leczenia przy zastosowaniu
past na
bazie wodorotlenku wapnia
Przebieg leczenia przy zastosowaniu materia³u
Pro Root MTA
12.4.3. Leczenie endodontyczne zêbów mlecznych
12.4.3.1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia
endodontycznego zêbów mlecznych
12.4.3.2. Specyfika leczenia kana³owego zêbów
mlecznych
12.1. Wskazania i przeciwwskazania do leczenia
endodontycznego
Wraz z rozwojem endodoncji, która wspó³czeœnie dysponuje wieloma precyzyjnymi metodami oraz odpowiednim sprzêtem i narzêdziami do opracowania i wype³niania kana³ów, zmieni³y siê pogl¹dy na temat wskazañ i przeciwwskazañ do leczenia kana³owego. Oceniaj¹c ogólnie nale¿y stwierdziæ, ¿e liczba wskazañ do
leczenia tylko zachowawczego wzros³a (Al-Kandari i
wsp., Andlaw i Rock), zmniejszy³a siê natomiast w odniesieniu do metod leczenia zachowawczo-chirurgicznego i ekstrakcji zêbów. Wiele przypadków uwa¿anych dawniej za przeciwwskazanie do leczenia endodontycznego zosta³o przeniesionych na listê wskazañ.
Wskazania i przeciwwskazania do leczenia endodontycznego zale¿ne s¹ od: 1. ogólnego stanu pacjenta; 2.
warunków miejscowych wynikaj¹cych ze stanu zêba
kwalifikowanego do leczenia oraz potrzeby pozostawienia go w jamie ustnej.
12.1.1. Wskazania i przeciwwskazania ogólne
Wiek pacjenta nie stanowi przeciwwskazania do leczenia endodontycznego i mo¿e byæ ono z powodzeniem
przeprowadzone zarówno u ma³ych dzieci w zêbach
mlecznych, jak i u pacjentów w bardzo podesz³ym wieku. Pacjent doros³y lepiej toleruje zabieg i wspó³pracuje
z lekarzem. W zwi¹zku z tym leczenie kana³owe u doros³ych jest ³atwiejsze i mniej czasoch³onne. U pacjentów w podesz³ym wieku przeprowadzenie leczenia kana³owego mo¿e napotykaæ na trudnoœci ze wzglêdu na
ma³e œwiat³o kana³ów spowodowane od³o¿eniem siê
du¿ych iloœci zêbiny wtórnej. Jeœli jednak znajdzie siê ujœcie kana³u, to mo¿na go z powodzeniem poszerzyæ
i wype³niæ, podobnie jak u ludzi m³odych. Prawd¹ jest
natomiast, ¿e gojenie zmian zapalnych w tkankach okw.
u ludzi m³odych przebiega znacznie szybciej. W przeciwieñstwie do tego, u ludzi starszych trzeba niekiedy
oko³o 2 lat, aby du¿e zmiany cofnê³y siê. Równie¿
w podesz³ym wieku ka¿dy z¹b, którego celowoœæ pozostawienia w ³uku nie budzi w¹tpliwoœci, powinien byæ
leczony. Dotyczy to zw³aszcza tych zêbów, które mog¹
stanowiæ filary mostu lub podparcie protezy.
Choroby ogólnoustrojowe. Obecnie wiêkszoœæ endodontów przyjmuje, ¿e nie ma takich chorób ogólnoustrojowych, które mog¹ stanowiæ przeciwwskazanie do
podjêcia leczenia zêbów z chor¹ miazg¹ i zapaleniami
w tkankach okw. Istnieje jednak pewna grupa chorób
tzw. podwy¿szonego ryzyka, tzn. takich, które mog¹
ulec zaostrzeniu w wyniku leczenia endodontycznego.
Nale¿¹ do nich: choroby serca, stawów, nerek, stany
immunosupresji, niektóre zaburzenia endokrynologiczne itp. Tacy chorzy wymagaj¹ przed rozpoczêciem lub
w trakcie leczenia endodontycznego podjêcia pewnych
dzia³añ zapobiegaj¹cych zêbopochodnemu zaka¿eniu
innych narz¹dów. Dzia³ania te polegaj¹ na: 1. konsultacji z lekarzem lecz¹cym chorobê ogóln¹ zaplanowanej
w danym przypadku metody leczenia stomatologicznego; 2. uzgodnieniu potrzeby zastosowania os³ony antybiotykowej i dawki antybiotyku; 3. w razie potrzeby podania innych leków poprawiaj¹cych stan zdrowotny pacjenta w trakcie leczenia endodontycznego. To ewentualne niekorzystne dzia³anie uboczne leczenia endodontycznego zwi¹zane jest z wysiewem drobnoustrojów do
organizmu, co mo¿e byæ spowodowane zabiegami
zwi¹zanymi z opracowaniem kana³ów. Podkreœliæ nale¿y, ¿e we wszystkich wymienionych poni¿ej jednostkach
chorobowych leczenie endodontyczne jest bardziej
wskazane ni¿ ekstrakcja zêba, której wykonanie mo¿e
powodowaæ znacznie wiêkszy wysiew bakterii ni¿ leczenie kana³owe. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa
Chemoterapii Przeciwbakteryjnej (British Society for
Antimicrobiol Chemotherapy) wskazuj¹, ¿e bakterie-
363
Tab. 12.1. Profilaktyczne dawki antybiotyków stosowane u osób z grupy podwy¿szonego ryzyka, zw³aszcza przy
chorobach sercowo-naczyniowych
Rodzaj antybiotyku
Dawkowanie u osób doros³ych
Amoksycylina
3 g na 1 godz. przed zabiegiem i 1,5 g po 6 godz. od
zabiegu
lub
3 g jednorazowo na 1 godz. przed zabiegiem
0,6 g w pojedynczej dawce na 1 godz. przed zabiegiem
Klindamycyna
Sterynian erytromycyny
1,5 g na 1-2 godz. przed zabiegiem oraz 0,5 g po 6
godz. od zabiegu
miê mog¹ wywo³aæ: ekstrakcje zêbów lub zabiegi chirurgiczne na przyzêbiu oraz usuwanie kamienia poddzi¹s³owego, zw³aszcza przy wspó³istniej¹cych zapaleniach przyzêbia brze¿nego. W czasie wykonywania zabiegów endodontycznych, przede wszystkim d³ugotrwa³e opracowanie kana³ów zaka¿onych z obecnoœci¹
zmian zapalnych w tkankach okw. mo¿e powodowaæ
pojawienie siê bakterii we krwi. Dlatego te¿ u osób
z grupy podwy¿szonego ryzyka, a zw³aszcza w przypadku leczenia ropnych procesów zapalnych w tkankach
okw., nale¿y zastosowaæ os³onê antybiotykow¹. Antybiotyk nale¿y podaæ przed rozpoczêciem oraz po zakoñczeniu zabiegów endodontycznych. Czas podania nale¿y uzale¿niaæ od rodzaju antybiotyku, tzn. od okresu potrzebnego do osi¹gniêcia jego bakteriobójczego stê¿enia
we krwi. Najczêœciej antybiotyk podaje siê na 1 godz.
przed zabiegiem i po 6 godz. od zabiegu (tab. 12.1). Zapewnia to odpowiedni poziom antybiotyku w czasie
ewentualnego wysiewu bakterii do krwiobiegu.
Choroby uk³adu sercowo-naczyniowego. Chorzy
z zapaleniem wsierdzia, z wadami serca i wszczepionymi zastawkami oraz po zawale miêœnia sercowego stanowi¹ grupê najwy¿szego ryzyka. Leczenie endodontyczne w ostrej fazie choroby jest przeciwwskazane.
W tych przypadkach pod kontrol¹ kardiologa i os³on¹
z antybiotyków mog¹ byæ wykonywane jedynie zabiegi
wchodz¹ce w zakres pomocy doraŸnej (patrz podrozdz.
12.1.3). Pe³ne leczenie endodontyczne mo¿e byæ prowadzone po poprawie stanu ogólnego, po okresie oko³o
6 miesiêcy. Antybiotykoterapia powinna byæ wprowadzona ju¿ na dzieñ przed rozpoczêciem leczenia. W trakcie leczenia endodontycznego nale¿y maksymalnie redukowaæ stresy, a wiêc stosowaæ wszelkie formy sedacji,
odpowiednie znieczulenia umo¿liwiaj¹ce bezbolesne
przeprowadzenie zabiegów, krótkie posiedzenia oraz
kontrolê bólu pozabiegowego. Antybiotykami zalecanymi w celach profilaktycznych w wymienionych powy¿ej jednostkach chorobowych s¹: amoksycylina, klindamycyna i erytromycyna (tab. 12.1).
Choroba reumatyczna. Konsultacja z reumatologiem konieczna jest w celu ustalenia czy istniej¹ wskazania do leczenia endodontycznego, czy te¿ do ekstrakcji.
Dawkowanie u dzieci do lat 10
0,05 g/kg m.c. na 1 godz. przed zabiegiem i 0,025
g/kg m.c. po 6 godz. od zabiegu
lub
1,5 g jednorazowo na 1 godz. przed zabiegiem
0,006 g/kg m.c. w pojedynczej dawce na 1 godz. przed
zabiegiem
Po³owa dawki dla doros³ych
Os³onê antybiotykow¹ nale¿y stosowaæ w jednym i w
drugim przypadku.
Przeszczepione narz¹dy. Chorzy z przeszczepionymi
narz¹dami ze wzglêdu na to, ¿e przyjmuj¹ du¿e dawki leków immunosupresyjnych, charakteryzuj¹ siê mniejsz¹
odpornoœci¹ ogólnoustrojow¹. W zwi¹zku z tym zachodzi bezwzglêdna koniecznoœæ zastosowania antybiotykoterapii. Dawkê oraz rodzaj antybiotyku nale¿y uzgodniæ z lekarzem ogólnym. Dotyczy to równie¿ osób przyjmuj¹cych z innych powodów du¿e dawki kortykosteroidów (powy¿ej 20 mg dziennie). W tych przypadkach
mo¿e bowiem zaistnieæ potrzeba nie tylko antybiotykoterapii, lecz równie¿ zwiêkszenia dawki hormonów kory
nadnercza.
W piœmiennictwie dyskutowany jest problem, czy
pacjentów z implantami ortopedycznymi nale¿y kwalifikowaæ do grupy podwy¿szonego ryzyka. Prowadzone
w tym kierunku badania (Little, Simmons i wsp.) nie
ujawni³y zale¿noœci miêdzy stanem protez stawowych
a bakteriami, które mog¹ byæ wysiewane w czasie leczenia endodontycznego. Wiêkszoœæ powik³añ bakteryjnych u tych pacjentów pojawia siê w ci¹gu 6 miesiêcy po
wszczepieniu implantów i jest spowodowana przez stafylokoki, które rzadko wystêpuj¹ w zaka¿onych kana³ach. W tych przypadkach antybiotykoterapiê stosuje
siê wtedy, gdy wszczep protezy zosta³ wykonany nie
póŸniej ni¿ 2 lata wstecz (Cohen i Burns).
Przewlek³a niewydolnoœæ nerek. Osoby z przewlek³¹
niewydolnoœci¹ nerek s¹ zazwyczaj dializowane. Ich stan
ogólny zmienia siê w okresach miêdzy dializami. Lekarz
stomatolog na leczenie endodontyczne powinien wybraæ
taki dzieñ, w którym chory czuje siê najlepiej. Os³ona
antybiotykowa jest konieczna, ale ze wzglêdu na niewydolnoœæ nerek mo¿e zaistnieæ koniecznoœæ obni¿enia dawki antybiotyku. Decyzjê w tej sprawie musi podj¹æ nefrolog.
Skazy krwotoczne. W tej grupie pacjentów bardziej
wskazane jest leczenie kana³owe ni¿ ekstrakcja. Jeœli jest
to mo¿liwe, nie nale¿y stosowaæ znieczulenia miejscowego, raczej œródwiêzad³owe. W przypadku pulpopatii, zamiast przy¿yciowego wy³uszczenia miazgi, bardziej
wskazana jest ekstyrpacja mortalna. Nale¿y zwróciæ uwagê, aby nie powodowaæ przypadkowych zranieñ dzi¹se³,