Numer rejestracyjny pojazdu | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _

Międzychód, dnia..................................r.
.................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)
.................................................................
(adres właściciela)
.................................................................
.................................................................
STAROSTWO POWIATOWE
w Międzychodzie
(nr PESEL lub REGON )
Numer rejestracyjny pojazdu
_ | _I | 2
_|3
_|4
_|5
_|6
_
|P
_ |M
Marka, typ, model : .............................................................................................................
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
numer identyfikacyjny VIN, nr nadwozia/podwozia (ramy)
Zawiadamiam o zmianie danych zamieszczonych w dowodzie rejestracyjnym wyżej wymienionego
pojazdu:
 montaż haka umożliwiającego ciągnięcie przyczepy
 montaż instalacji przystosowującej pojazd do zasilania gazem
 przystosowanie pojazdu do przewozu pasażerów – TAXI
 przystosowanie pojazdu do szkolenia osób ubiegających się o uprawnienie do kierowania
pojazdem silnikowym
 pojazd spełnia wymaganie określone w przepisach o podatku od towarów i usług –
VAT ….....
 zmiana w zakresie współwłasności pojazdu: wpisanie/wykreślenie współwłaściciela,
zastawu rejestrowego
…................................................................................................................................................
 zmiana adresu zamieszkania właściciela pojazdu niepowodująca zmiany właściwości
miejscowej organu rejestrującego
 zmiana nazwiska właściciela pojazdu
 zmiana numeru VIN (nadwozia / podwozia) na …....................................................................
 wprowadzenie w pojeździe zmian konstrukcyjnych
…................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
 inne ….......................................................................................................................................
Do zgłoszenia załączam następujące dokumenty:
1. …................................................................................................................................................
2. …................................................................................................................................................
3. …................................................................................................................................................
4. …................................................................................................................................................
Oświadczam, że dane i informacje zawarte w niniejszym zawiadomieniu są zgodne z prawdą.
.................................................................
(podpis właściciela)