WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

....................................., dnia ................................201.. roku
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ
1. Wnoszę o:
Wgląd do dokumentacji medycznej
 Kserokopię dokumentacji medycznej
 Odpis całości dokumentacji medycznej
 Wyciąg z części dokumentacji medycznej
 Wydanie oryginału –z zastrzeżeniem zwrotu

2. Forma udostępnienia dokumentacji:
papierowa
na nośniku elektronicznym
nie dotyczy
3. Dokumentacja dotyczy:
Mojego leczenia
Osoby, której jestem przedstawicielem ustawowym (w przypadku dzieci lub
osób ubezwłasnowolnionych)
 Osoby, która mnie upoważniła


4. Wnioskodawca (na podstawie dokumentu tożsamości):
Imię....................................................................................
Nazwisko.....................................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................
.....................................................................................................
PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
5. Osoba, której dotyczy dokumentacja (jeżeli inna niż wnioskodawca):
Imię....................................................................................
Nazwisko.....................................................................................
Adres zamieszkania.....................................................................
......................................................................................................
PESEL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
1
6. Dokumentacja dotyczy:
POZ
Poradni Specjalistycznej (AOS) -Poradnia.................................................
 RTG
 USG
 Laboratorium
 Inne...................................................................................


7. Szczegółowy zakres dokumentacji lub inne uwagi:
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
8. Czy dokumentacja jest udostępniania w związku z postępowaniem przed wojewódzką
komisją ds. orzekania o zdarzeniach medycznych?
Tak
Nie
…...............................…................
podpis wnioskodawcy
[WYPEŁNIA PRACOWNIK PRZYCHODNI]
Wniosek uwzględniony
…...................…....................
podpis pracownika
Odmawia się uwzględnienia wniosku z powodu......................................................................................
..................................................................................................................................................................
…...................…....................
podpis pracownika
Uwagi........................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Kwituję odbiór wnioskowanej dokumentacji/wyciągu/odpisu/kserokopii
Termin zwrotu dokumentacji..................................................
Telefon kontaktowy.................................................................
................................, dnia.............................
..............................................................
podpis odbierającego
2