Zgłoszenie (z odwodu) - Zespół Szkół w Subkowach

Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach, ul. Wybickiego 19B, 83-120 Subkowy
tel./fax (058) 536-84-11, e-mail: [email protected] – Kancelaria Zespołu Szkół
[email protected] – Sekretariat Gimnazjum
strona internetowa szkoły: wwww.zssubkowy.pl
REGON – 192947070, NIP 593-21-74-178
…………………………………………………………
(Miejscowość i data)
Dyrektor
Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy
w Subkowach
ZGŁOSZENIE
ucznia do klasy ..... zamieszkałego w obwodzie
Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach
I Dane osobowe dziecka
Imiona: ______________________________Nazwisko:______________________________
Data i miejsce urodzenia:_______________________________________________________
Województwo: _____________________
PESEL
Adres zameldowania:__________________________________________________________
Adres zamieszkania:__________________________________________________________
Nazwa i adres szkoły, do której dziecko ostatnio uczęszczało:
___________________________________________________________________________
Jakiego języka obcego dziecko uczyło się:_________________________________________
II Dane osobowe rodziców/prawnych opiekunów dziecka
Imię i nazwisko matki/prawnej opiekunki: _________________________________________
Adres zamieszkania matki/prawnej opiekunki:______________________________________
tel. kontaktowy do matki/adres e-mail do matki/prawnej opiekunki: _____________________
___________________________________________________________________________
Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna:__________________________________________
Adres zamieszkania ojca/prawnego opiekuna: ______________________________________
tel. kontaktowy do ojca/adres e-mail do ojca/prawnego opiekuna:_______________________
___________________________________________________________________________
Załączniki:
1. świadectwo ukończenia szkoły podstawowej (oryginał lub poświadczona kopia),
2.zaświadczenie Okręgowej Komisji Egzaminacyjne o szczegółowych wynikach sprawdzianu
(oryginał lub poświadczona kopia),
3. 1 zdjęcie (opisane)
Deklaruję wolę, aby moje dziecko uczestniczyło w zajęciach (zaznaczyć znakiem”X”)*:
religii
lub
etyki
lub
religii i etyki
* brak znaku "X" w trzech kratkach oznacza rezygnację z uczestnictwa w lekcjach
Deklaruję wolę uczęszczania na zajęcia wychowania do życia w rodzinie (należy wybrać jedną
odpowiedź):
tak
nie
INFORMACJA
Na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 97 z 1997r. art. 24,32,35) informuję
Panią/Pana, że administrator danych osobowych w Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach
zbiera i przetwarza dane osobowe Pani/Pana dziecka i członków jego rodziny pozostające we wspólnym
gospodarstwie domowym w zakresie dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej działalności szkoły.
Informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania,
uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane są niekompletne, nieaktualne lub
nieprawdziwe.
Jednocześnie informuję, że administrator danych osobowych Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy
w Subkowach dołoży wszelkich starań, aby dane były zbierane, przetwarzane i chronione zgodnie z prawem.
OŚWIADCZENIE WOLI
Zapoznałem/-am się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich
i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie danych osobowych mojego
dziecka/dzieci uczęszczającego/-ących do Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy w Subkowach, a także
moich i członków mojej rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym w zakresie
dydaktyczno-wychowawczo-opiekuńczej szkoły.
…………………………………………
data i podpis rodzica/opiekuna
OŚWIADCZENIE
Wyrażam/nie wyrażam* zgody na powrót do domu mojego dziecka w przypadku wcześniejszego
zakończenia zajęć lekcyjnych.
*niepotrzebne skreślić
.............................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrażam/nie wyrażam* zgody na przetwarzanie danych zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zmianami) dla
celów związanych z funkcjonowaniem szkoły i umieszczania na tablicach ogłoszeń oraz szkolnej stronie
internetowej: wizerunku dziecka utrwalonego na zdjęciach lub nagraniach ze szkolnych uroczystości, imprez
i innych wydarzeń szkolnych lub klasowych oraz danych dziecka w postaci imienia, nazwiska i klasy
umieszczanych w związku z jego ewentualnymi osiągnięciami lub udziałem w różnych wydarzeniach
organizowanych przez szkołę.
*niepotrzebne skreślić
.............................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
Oświadczenie dotyczące treści zgłoszenia
Uprzedzamy o odpowiedzialności karnej z art. 233§1 i 6 Kodeksu karnego
§1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia
wolności do lat 3.
§6 Przepisy §1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli
przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej
oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.
.............................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
Oświadczenie
W celu zapewnienia dziecku podczas pobytu w publicznej szkole odpowiedniej opieki, odżywiania
oraz metod opiekuńczo-wychowawczych przekazuję dyrektorowi placówki istotne dane o stanie zdrowia,
stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznego mojego dziecka (art. 20z ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r.
o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. Z 2014 r. , poz. 7 ) :
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
.............................................................
podpis rodzica/prawnego opiekuna
WYPEŁNIA SZKOŁA:
Wyżej wymienionego ucznia przyjmuję do klasy ………..Gimnazjum im. Zjednoczonej Europy
w Subkowach.
………………………………………
podpis dyrektora
Zespołu Szkół w Subkowach