WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI Ja, niŜej podpisany(a)
Transkrypt
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI Ja, niŜej podpisany(a)
WNIOSEK O ZWROT SKŁADKI Ja, niŜej podpisany(a) ………………………………………………………...............……………. zamieszkały ………………………….………………………………………… PESEL/ REGON …………………………... ... w związku ze sprzedaŜą/demontaŜem* w dniu ............................pojazdu mechanicznego marki ............................... typ………..…………..………nr rej. …………..…………. nr podwozia/ nadwozia…………………………….....…… rok produkcji ……………………. Panu/Pani/Firmie*………………………………………………………………………………………………zamieszkałe mu (ej) / z siedzibą w* ……..…………………………………………………………................. zwracam się z prośbą o dokonanie zwrotu składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia na konto nr………………………………………………………………………………………………….............. …………………………..………………………………………………………..……………………………… Jednocześnie oświadczam, Ŝe do dnia sprzedaŜy pojazdu nie nastąpiła szkoda, za którą InterRisk Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. Vienna Insurance Group wypłaciło lub jest zobowiązane wypłacić odszkodowanie. W załączeniu kopia dokumentu potwierdzającego zbycie pojazdu. …………………….. dnia………………………… miejscowość ………..…………………………….. podpis składającego oświadczenie ( zbywcy pojazdu ) Załączniki: • umowa kupna – sprzedaŜy* • zaświadczenie o demontaŜu* • zaświadczenie o wyrejestrowaniu pojazdu* *- niepotrzebne skreślić INS Group Sp. z o. o. Sp. K. Ul. Warszawska 21/12 25-512 Kielce NIP: 6572364769, REGON: 291213760 www.insgroup.pl Tel. /41/ 246 00 46 e-mail: [email protected]