formularz zgłoszenia - Fundacja "Kolorowy Świat"

Projekt „Kolorowe Przedszkole – jeszcze bardziej rośnie w siłę!”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
FORMULARZ ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA PROJEKTU (druk nr 1)
Instrukcja wypełniania Formularza Zgłoszenia Uczestnika Projektu:
Wymagane jest wypełnienie wszystkich pół Formularza. Dodatkowo należy parafować (niebieskim długopisem) każdą ze stron
Formularza. Brak wypełnienia stosownych pól Formularza oraz brak parafowania stron będzie skutkował odrzuceniem Formularza na
etapie oceny formalnej. W przypadku wypełniania odręcznego należy wypełnić drukowanymi literami. Nie spełnienie powyższego wymogu
skutkować będzie odrzuceniem Formularza na etapie oceny formalnej.
Dane Uczestnika Projektu (Dziecka)
1.
Imię (imiona) dziecka
2.
Nazwisko dziecka
3.
Płeć
4.
Wiek
5.
Data i miejsce urodzenia
__-__-____
6.
PESEL dziecka
___________
Ul.:………………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu: ……………..
7.
Adres zamieszkania
dziecka
Nr lokalu:………………………….
Kod pocztowy: ………………….Miejscowość…………………………………………………………….
Województwo: …………………………………...................................................................
Gmina:…………………………………………......................................................................
Powiat: ………………………………………….....................................................................
Ul.:…………………………………………………...................................................................
Adres zameldowania
dziecka
8.
[wypełnić jeśli inny niż
powyżej]
Nr domu: ……………..
Nr lokalu:…………..................
Kod pocztowy: ………………….Miejscowość………………………………………………………………
Województwo: …………………………………....................................................................
Gmina:…………………………………………........................................................................
Dane dodatkowe:
Realizator Projektu:
Fundacja Pomocy Dzieciom „Kolorowy Świat”
91-437 Łódź, ul. Kościelna 6
tel. 42 640 67 09
e-mail.: [email protected]
www.kolorowyswiat.pl
Tak: 
Nie: 
Strona
Orzeczenie o niepełnosprawności dziecka
9.
1
Powiat: …………………………………………......................................................................
Projekt „Kolorowe Przedszkole – jeszcze bardziej rośnie w siłę!”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego dziecka wystawione przez Poradnię
Psychologiczno – Pedagogiczną:
Tak: 
Nie: 
Czy dziecko uczęszczało wcześniej do dziennej placówki przedszkolnej:
Tak: 
Nie: 
Dane Rodziców/Opiekunów Prawnych Dziecka
1.
Imię (imiona) Matki/
Opiekunki Prawnej
2.
Nazwisko Matki/Opiekunki
Prawnej
3.
Nr i seria dow. osobistego
4.
PESEL
___________
Ul.:…………………………………………………..............................................................
Nr domu: ……………..
5.
Adres zamieszkania Matki/
Opiekunki Prawnej
Nr lokalu:…………..................
Kod pocztowy: …….. -…………Miejscowość……………………………………...................
Województwo: …………………………………............................................................
Gmina:…………………………………………................................................................
Powiat: …………………………………………...............................................................
Ul.:…………………………………………………...............................................................
Adres zameldowania Matki/
Opiekunki Prawnej
6.
[wypełnić jeśli inny niż
powyżej]
Nr domu: ……………..
Nr lokalu:…………..................
Kod pocztowy: ……. . -…………Miejscowość……………………………………...................
Województwo: ………………………………….............................................................
Gmina:………………………………………….................................................................
Powiat: …………………………………………...............................................................
Dane kontaktowe Matki/
Opiekunki Prawnej
Realizator Projektu:
Fundacja Pomocy Dzieciom „Kolorowy Świat”
91-437 Łódź, ul. Kościelna 6
tel. 42 640 67 09
e-mail.: [email protected]
www.kolorowyswiat.pl
Tel. Komórkowy:………………………………..
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Strona
7.
2
Tel. Stacjonarny:………………………………..
Projekt „Kolorowe Przedszkole – jeszcze bardziej rośnie w siłę!”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
8.
9.
Imię (imiona) Ojca/
Opiekuna Prawnego
Nazwisko Ojca/Opiekuna
Prawnego
10.
Nr i seria dow. osobistego
11.
PESEL
10.
Adres zamieszkania Ojca /
___________
Ul.:……………………………………………………………………………………………………………….
Nr domu: ……………..
Opiekuna Prawnego
Nr lokalu:…………
Kod pocztowy:……..-………… Miejscowość………………………………………………………….
Województwo: ………………………………………………………………………………………………
Gmina:…………………………………………………………………………………………………………..
Powiat: …………………………………………………………………………………………………………
11.
Adres zameldowania Ojca /
Ul.:……………………………………………………………………………………………………………..
Nr domu: ……………..
Opiekuna Prawnego
[wypełnić jeśli inny niż
Nr lokalu:…………
Kod pocztowy:……..-………… Miejscowość………………………………………………………….
Województwo: ………………………………………………………………………………………………
powyżej]
Gmina:………………………………………………………………………………………………………….
Powiat: …………………………………………………………………………………………………………
12.
Dane kontaktowe Ojca /
Tel. Stacjonarny:………………………………..
Tel. Komórkowy:………………………………..
Opiekuna Prawnego
Adres e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Obecny status Rodziców/Opiekunów Prawnych Dziecka
Opiekunki Prawnej
2.
Obecny status Ojca /
Opiekuna Prawnego
Realizator Projektu:
Fundacja Pomocy Dzieciom „Kolorowy Świat”
91-437 Łódź, ul. Kościelna 6
tel. 42 640 67 09
e-mail.: [email protected]
www.kolorowyswiat.pl
 Osoba pracująca
 Osoba niepracująca
 Osoba niepracująca, deklarująca chęć podjęcia lub powrotu do
zawodowej po przyjęciu dziecka, będącego dotychczas pod
Rodzica/Opiekuna, do Kolorowego Przedszkola w ramach Projektu
 Osoba pracująca
 Osoba niepracująca
 Osoba niepracująca, deklarująca chęć podjęcia lub powrotu do
zawodowej po przyjęciu dziecka, będącego
dotychczas pod
Rodzica/Opiekuna, do Kolorowego Przedszkola w ramach Projektu
pracy
opieką
pracy
opieką
3
Obecny status Matki /
Strona
1.
Projekt „Kolorowe Przedszkole – jeszcze bardziej rośnie w siłę!”
współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Dane o zatrudnieniu Rodziców/Opiekunów Prawnych Dziecka
( nie wypełniać w przypadku, gdy rodzice/opiekunowie dziecka nie pracują)
1.
Miejsce zatrudnienia Matki /
Opiekunki Prawnej
Nazwa:…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................
Adres:………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt:…………………………………………
2.
Miejsce zatrudnienia Ojca/
Opiekuna Prawnego
Nazwa:………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
...............................................................................................................................................
Adres:………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….
Kontakt:………………………………………….
Niniejszym oświadczam, że podane przeze mnie dane w Formularzu Zgłoszenia Uczestnika Projektu są zgodne
z prawdą i znana jest mi treść art. 233 § 1 K.K. o odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
………………………………………………………………………………………………………………………………
Strona
4
data i czytelny podpis obojga Rodziców / Opiekunów Prawnych Dziecka
Realizator Projektu:
Fundacja Pomocy Dzieciom „Kolorowy Świat”
91-437 Łódź, ul. Kościelna 6
tel. 42 640 67 09
e-mail.: [email protected]
www.kolorowyswiat.pl