Zespół przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki stawowej

Zespół przedwczesnego zużywania i zużycia chrząstki stawowej

Je¥li tkwi w nas bÆåd, to jest to, jak sådzæ, bÆåd znajomo¥ci rzeczy, stary bÆåd,
który polega na zbyt pÆytkim wnikaniu w przyczyny, na przyjmowaniu do
wiadomo¥ci zwykÆych objawów bez próby ich wyja¥nienia.
John A. Ryle
(Naturalna Historia Chorób)
ZespóÆ przedwczesnego zuºywania
i zuºycia chrzåstki stawowej
Precocious wear out syndrome of the articular cartilage
Artur Dziak
Klinika Ortopedii i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego
Akademii Medycznej w Warszawie
Streszczenie
Summary
SÆowa kluczowe: historia, chrzåstka, techniki
chirurgiczne
Key words: history, cartilage, operative techniques
ZespóÆ przedwczesnego zuºywania
i zuºycia chrzåstki stawowej stanowi
w pewnym sensie chorobæ cywilizacyjnå,
gdyº jest znamienny dla wspóÆczesnych
czasów. Do niedawna, ta wysoce okaleczajåca choroba byÆa domenå osób starzejåcych siæ i starych; w chwili obecnej dotyczy juº tzw. mÆodych dorosÆych a nawet
mÆodzieºy.
Chociaº wiele róºnorodnych czynników zÆoºyÆo siæ na istniejåcå sytuacjæ to
znawcy zagadnienia så zgodni, ºe gÆównå
przyczynå zespoÆu przedwczesnego zuºycia
chrzåstki stawowej så sumujåce siæ przeciåºenia i mikrourazy, o które tak Æatwo we
wspóÆczesnym ¥wiecie. Dzieje siæ tak zarówno z powodu przekarmiania i prowadzenia sedentaryjnego trybu ºycia, jak po-
Wielu pacjentów jest rozczarowanych, ºe wyniki leczenia nie så trwaÆe. Zapominajå oni, jak stosunkowo mÆoda jest nasza wiedza na temat chrzåstki stawowej i jak gwaÆtownie spadÆa na nas epidemia
osteoarthritis.
Podwaliny pod nowoczesnå wiedzæ na temat biologii i leczenia chorób i uszkodzeñ chrzåstki stawowej
stworzyÆo niewielu. Mimo to w chwili obecnej stoimy w obliczu wielkich postæpów terapii w tej dziedzinie zarówno w zakresie wypeÆniania ubytków,
jak teº restaurowania caÆych powierzchni no¥nych
stawów. Majåc to na wzglædzie musimy bardziej
precyzyjnie korzystaì tak z postæpów techniki chirurgicznej, jak teº osiågniæì na polu biologii
chrzåstki stawowej. [Acta Clinica 2001 1:5-9]
Many patients are dismayed that long-term surgical
results are not available. They forget how new is our
knowledge of the joint surfaces and how recently
this epidemic of osteoarthritis has been thrust upon
us.
Only a few men made enormous contributions and
produced the foundation that gives us today significant insight as well as scientific knowledge. We are
in the dawn of greatly improved treatment of the articular cartilage that will consist of the implantation
of the joint surfaces to fill defects or restore
weight-bearing surfaces. Tomorrow we must be prepared to be precisly selective in our use of surgical
and biological advances as we entertain more complex treatment. [Acta Clinica 2001 1:5-9]
Tom 1, Numer 1 • 5
Acta Clinica
ruszania po twardych nawierzchniach ulic
czy podÆóg szkóÆ, domów, a nawet sztucznych nawierzchni boisk i stadionów, a takºe okazyjnego jedynie podejmowania ìwiczeñ fizycznych przy jednoczesnym sportowym i zawodowym przeciåºaniu stawów.
WspóÆczesna cywilizacja, powodujåc
powszechnå na ¥wiecie migracjæ ludzi ze
wsi do miast jednocze¥nie ograniczyÆa,
w sposób szkodliwy, naturalne hartowanie
narzådu ruchu. Po prostu odpadÆa wiækszo¥ì wysiÆków i prac fizycznych wykonywanych w domu czy koÆo domu i co wiæcej,
nogi, których przeznaczeniem jest przecieº
przenoszenie ciaÆa w przestrzeni przestaÆy
byì regularnie ìwiczone z powodu rozwoju
mechanicznych ¥rodków lokomocji — pojazdy, windy, ruchome chodniki, fotele na
kóÆkach itp. Jakby tego byÆo maÆo doszÆy
szkodliwe obciåºenia mechaniczne stawów
z powodu tylko okazjonalnie wykonywanych ìwiczeñ fizycznych — zajæcia typu
sportowego, ¥cieºki zdrowia, aerobiki, siÆownie itp.
Nie bez znaczenia så takºe specyficzne
zagroºenia jakie niesie ze sobå sport
wyczynowy, w którym z reguÆy mamy do
czynienia z nadmiernå czy wræcz rabunkowå eksploatacjå narzådu ruchu. To
wÆa¥nie powoduje, ºe w¥ród sportowców
spotykamy wspóÆcze¥nie zespoÆy zuºycia
tkankowego, które jeszcze do niedawna zarezerwowane byÆy dla osób starzejåcych siæ
i starych.
Poglådy na temat fizjologii oraz leczenia chorób i uszkodzeñ chrzåstki stawowej
ulegajå bezustannej ewolucji. O ile jeszcze
Hunter, w roku 1743, pisaÆ „Od czasów
Hippokratesa wiadomo, ºe chrzåstka raz
uszkodzona nigdy siæ nie goi”, za¥ po stu
latach (rok 1849) Leida twierdziÆ „uszkodzone fragmenty chrzåstki nigdy siæ nie
zrastajå, chrzåstka stawowa nie ma wÆasno¥ci regeneracyjnych”, to juº w 1851 roku
Redfern przedstawia histologiæ zranieñ
chrzåstki stawowej, a co wiæcej stwierdza,
6 • Marzec 2001
ºe „uszkodzenia gojå siæ sposobem wrastania tkanki wÆóknistej wychodzåcej z substancji miædzykomórkowej chondrocytów
chrzåstki stawowej”.
Próby leczenia chorej chrzåstki podejmuje 100 lat póªniej Magnusson (rok
1941) sposobem tzw. „debridement” wyja¥niajåc, ºe mechaniczne usuniæcie czynników draºniåcych opóªnia przebieg zuºywania stawu i byì moºe bædzie w stanie
powstrzymaì przebieg choroby. W roku
1959 Pridie wprowadza aktualnå do dzi¥
metodæ nawiercania obnaºonej z chrzåstki
warstwy podchrzæstnej ko¥ci, uzaleºniajåc
jednocze¥nie zakres debridement (w tym
shaving i usuwanie osteofitów) od rozmiaru zniszczeñ stwierdzonych w czasie artrotomii. W roku 1971 Hjertquist i Lemerg
potwierdzajå, ºe chrzåstka powstaje je¥li
debridement nie jest zbyt gÆæbokie i pozostawia siæ warstwæ korowå ko¥ci. Nastæpnie
przychodzå spostrzeºenia Mitchella i Sheparda (rok 1976), z których wynika, ºe niewielkie otwory wywiercone w warstwie
podchrzæstnej oraz abrazja ko¥ci stymulujå
samoistnå naprawæ wzglædnie duºych
ubytków chrzåstki stawowej.
Do prawdziwego przeÆomu w leczeniu
patologii chrzåstki stawowej dochodzi jednak dopiero pod koniec lat siedemdziesiåtych, kiedy to Ficat wprowadza metodæ
spongiolizacji, czyli wycinania zniszczonej
chrzåstki z pozostawieniem odsÆoniætej
warstwy podchrzæstnej. Richards i Lonergen powoduje renesans koncepcji Pridiego.
Johnson oraz Friedman propagujå abrazjæ, mechaniczne usuniæcie górnego pokÆadu warstwy podchrzæstnej ko¥ci w celu
odsÆoniæcia naczyñ krwiono¥nych i wytworzenia dobroczynnego skrzepu, za¥ Steadman wprowadza leczenie sposobem wywoÆywania mikrozÆamañ (1985). W roku 1994
Brittberg i wsp. przedstawiajå wstæpne
badania nad leczeniem gÆæbokich ubytków
chrzåstki przeszczepianiem autologicznych
chrondrocytów. Metoda dokonuje prawdzi-
ZespóÆ przedwczesnego zuºywania i zuºycia chrzåstki
wego przeÆomu i w chwili obecnej to z niå
wiåºe siæ najwiæksze nadzieje.
Stare i u¥wiæcone tradycjå sposoby leczenia, w tym operacyjnego, przedwcze¥nie
zuºytych stawów juº nie wystarczajå. Siæga
siæ przeto po coraz to nowsze metody, ale
i one nie så w stanie speÆniì wszystkich
oczekiwañ pacjentów. Ståd tak po¥pieszny
obecnie na ¥wiecie trend do leczenia chorób chrzåstki stawowej nie ograniczajåcego
siæ do korzystania z tradycyjnych narzædzi
chirurga, a wykorzystujåcego najnowsze
zdobycze szeroko rozumianej inºynierii
tkankowej, a nawet genetycznej.
Chrzåstka stawowa ma decydujåce znaczenie dla funkcji stawów, szczególnie stawów koñczyn lokomocyjnych. Kaºda choroba chrzåstki oznacza na dobrå sprawæ
powolnå ¥mierì stawu zmuszonego do pracy w pozycjach wymuszonych i przy dziaÆaniu ruchów trickowych, z powodu poszukiwania bezbolesnej amplitudy czy torów
ruchów. Z czasem, na skutek osÆabienia
stabilizatorów czynnych, w nastæpnie ograniczenia naleºnej funkcji staw uzyskuje
zwiækszonå swobodæ ruchowå, a to oznacza przedwczesne zuºycie chrzåstki stawowej.
Paradoksem naszych czasów jest to, ºe
wbrew wymy¥laniu i konstruowaniu coraz
to nowszych ¥rodków lokomocji nogi så nadal potrzebne czÆowiekowi, niekiedy nawet
bardziej niº w wiekach minionych. Zdrowych nóg nie zaståpiå ºadne maszyny czy
zmy¥lne urzådzenia i o tym naleºy pamiætaì podejmujåc siæ leczenia wszelkich dysfunkcji.
Dzisiejsza Konferencja Naukowa organizowana jest z my¥lå wykroczenia poza
zaklæte rewiry dotychczas stosowanego leczenia farmakologicznego, kinezy- i fizykoterapeutycznego oraz operacyjnego zespoÆów przedwczesnego zuºycia chrzåstki stawowej. Je¥li zamierzenie nasze speÆni pokÆadane w nim nadzieje oznaczaì to bædzie
kolejny krok w kierunku my¥lenia katego-
riami biologicznymi, w miejsce mechanicznych, oraz leczenia na poziomie komórki.
Pi¥miennictwo
1. Dziak A.: Zdestabilizowane kolano, Reh. Med.,
1999,3,12
2. Dziak A., Tayara S.: Urazy i uszkodzenia
w sporcie. Kasper, Kraków 1999
3. Dziak A.: Niestabilno¥ì kolana, Mag. Med.
1999,4,6
4. Ficat RP: Spongiolisation: New treatment for diseased patellae. 1979, C.O.R.R. 144:74
5. Friedman MJ, Verasi CC, Fox JM, et al.: Preliminary results with abrasion arthroplasty in the osteoarthritic knee. Clin. Orthop 1984,182:200
6. Hjertquist SO, Lemberg R: Histologic audiographic and microchemical studies with spontaneously healing osteochondral articular defects in
adult rabbits. Calcium and Tissue Research 1971,8:5
7. Hunter W: On the structure and diseases of articulating cartilage. Philos. Trans R Soc Lond B Biol
Sci 1743, 9:267
8. Johnson LO: Arthroscopic abrasion arthroplasty.
Historical and pathological perspective: Present
status. Arthroscopy 1986,2:54
9. Leidy J: On the intimate structure and history of
articular cartilage. Am J Med Sci 1849, 17:277
10. Magnusson, P.B.: Joint Debridement. Surgical
Treatment of degenerative arthritis. Surgery Gynecology and Obstetrics, 1941,73,1.
11. Mitchell N, Shepard N: Resurfacing of adult
rabbit articular cartilage by multiple perforations of
the subchondral bone. J Bone Joint Surg Am
1976,58:230
12. Pridie AH: The method of resurfacing osteoarthritic knee joints. J Bone Joint Surg Br 1959,41:618
13. Redfern P: On the healing of wounds and articular cartilage. Monthly Journal of Medical Science
1851:201
14. Richards RN, Lonergen RP: Arthroscopic surgery for relief of pain in the osteoarthritic knee. Orthopedics 1984, 7:1705
15. Rodrigo JJ, Steadman JR, Silliman JF, et al.: Improvement of full thickness chondral defect healing
in the human knee after debridement and microfracture using continuos passive motion. Am J Knee
Surg 1994,7:109- 116
Tom 1, Numer 1 • 7
Acta Clinica
16. Steadman JR, Rodkey WG et al: Microfracture
technique for full-thickness chondral defects:
technique and clinical results. Op Tech in Orthop.
1997, 7:4 300 – 304
17. Wirth CJ, Rudert M. Techniques of cartilage
growth enhancement: a review of the literature.
Arthroscopy. 1996; 12:300 – 308.
8 • Marzec 2001
Adres do korespondencji / Address for correspondence: Prof. dr hab. Artur Dziak. Klinika Ortopedii
i Rehabilitacji II WydziaÆu Lekarskiego Akademii
Medycznej w Warszawie. 03-242 Warszawa, ul.
Kondratowicza 8.