Podanie o wydanie odpisu dyplomu w języku obcym

PEDAGOGIUM
Wyższa Szkoła Nauk Społecznych w Warszawie
Ul. Marszałkowska 115, 00 – 102 Warszawa
www. pedagogium. pl
Tel. (+48 22 ) 620 76 48, fax 620 76 58
PODANIE
o wydanie duplikatu / legitymacji ,
dyplomu lub suplementu do dyplomu*
…………………………………….
………………..
/nazwisko i imię/
/numer albumu/
…………………………………….
/data urodzenia/
.........................................................
/adres zameldowania – zgodny z dowodem osobistym/
Numer telefonu /aktualny/..………………………..
Proszę o wydanie mi nowej legitymacji/duplikatu legitymacji,
duplikatu dyplomu lub suplementu*
Uzasadnienie:………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Załączniki:
1. 1 zdjęcie
2. dowód wpłaty : legitymacja……….zł., dyplom…………zł
………………………………………….
/data i podpis studenta/
Duplikat legitymacji/dyplomu/suplementu* otrzymałem/am/
………………………………………….
/data i podpis studenta/
*proszę zaznaczyć właściwe
…………………..………/……………….…
wpłynęło dnia
/nr rejestru/
………………………………………………
podpis przyjmującego