wniosek o wydanie historii choroby

M-78
Olsztyn, dnia ...…..................
..................................................
/imię i nazwisko/
….....................................
/ulica nr domu, mieszkania/
….....................................
/kod pocztowy, miejscowość/
….....................................
/PESEL/
…...............................
/numer telefonu/
Osoba występująca z wnioskiem
1. Pacjent
2. Przedstawiciel ustawowy
3. Osoba upoważniona przez pacjenta
Dyrektor
Miejskiego Szpitala Zespolonego
w Olsztynie
WNIOSEK
zgodnie z art. 29 ust 2. Ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz z § 75 pkt. 1 Rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu je j przetwarzania proszę o wydanie formularza historii choroby z pobytu w
Oddziale ….......................................
w okresie ….....................................
…....................................
/podpis pacjenta/
Potwierdzam odbiór dokumentacji:
Olsztyn, dnia …............................
…...............................................
/podpis pacjenta/osoby odbierającej/