Wniosek o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej

POWIATOWY ZESPÓŁ DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W MALBORKU
82-200 Malbork, ul. Armii Krajowej 70, tel.0 55 247 26 96; e-mail [email protected]
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
…………………………………………
miejscowość i data
Imię i nazwisko …………………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………..
Nr PESEL ……………………………………………………………………………………….
Nr i seria dowodu osobistego …………………………………………………………………...
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………..
Telefon ………………………………………………………………………………………….
Do
Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
Zwracam się z prośbą o wydanie mi legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie
orzeczenia o znacznym/umiarkowanym/lekkim* stopniu niepełnosprawności z dnia
……………… wydanego przez Powiatowy/Wojewódzki* Zespół ds. Orzekania o
Niepełnosprawności
w
……………………...
wydanego
na
okres
do
…………………………….., na trwałe*.
* niepotrzebne skreślić
SYMBOL PRZYCZYNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI: ……………………………………….
Do wniosku należy dołączyć kserokopię posiadanego orzeczenia oraz 1 aktualne zdjęcie.
…………………………………………
podpis