wniosek o rozszerzenie uprawnień przodownika
Transkrypt
wniosek o rozszerzenie uprawnień przodownika
Komisja Turystyki Górskiej ul. Jagiellońska 6/6a 31-010 Kraków WNIOSEK O ROZSZERZENIE UPRAWNIEŃ PRZODOWNIKA TURYSTYKI GÓRSKIEJ PTTK*) Niżejpodpisany/a................................................................................................................................ (imię i nazwisko) zamieszkały/a..................................................................................................................................... (ulica, kod poczt., miejscowość) tel./fax ........................................................................ tel. mobil........................ ............................ E-mail ................................................................................................................................................. przodownik turystyki górskiej PTTK nr ...................... posiadający uprawnienia na tereny: ................................................................................................................................................................ i GOT PTTK w stopniu .......................................................wnosi o rozszerzenie uprawnień na teren/y ........................................................................................................................................ W terenie postulowanych uprawnień odbywałem/łam następujące wycieczki, wyprawy, uczestniczyłem/łam w obozach, szkoleniach itp.: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Dodatkowe informacje, inne uprawnienia turystyczne, rekomendacja macierzystego oddziału /koła/klubu PTTK itp.: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ..................................................................................... (miejscowość, data) ................................................. (podpis przodownika) 2 PRZEBIEG EGZAMINU : W wyniku egzaminu przeprowadzonego w dniu . ........................ 20.......... roku w ...................................................... Komisja Egzaminacyjna ds. przodowników turystyki górskiej PTTK stwierdza, że: Kol.............................................................................. zdał/a / nie zdał/a **) egzamin/u na rozszerzenie uprawnień przodownika turystyki górskiej PTTK na obszar: W związku z powyższym Komisja stawia / nie stawia wniosek / wniosku **) o rozszerzenie w.w. uprawnień przodownickich. Szczegółowy protokół egzaminu Komisja przechowuje w swych aktach. Uwagi Komisji: ................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................ Podpisy członków Komisji Egzaminacyjnej ds. przodowników turystyki górskiej PTTK w ............................................ 1. ....................................... (imię i nazwisko) 2. ........................................ (imię i nazwisko) 3. .......................................... (imię i nazwisko) ................................... ............................................. (podpis) .................................... (nr leg. przodown.) ............................................ (podpis) ............................................. (nr leg. przodown.) ................................................. (podpis) *) - formularz przyjęty przez KTG ZG PTTK uchwalą z dn. 10 VI 2006 r. **) - niepotrzebne skreślić (nr leg. przodown.)